许小年：徒有学术外表的公立医院辩护词——评《公立医院的经济学实质和依据》
《公立医院的经济学实质和依据》(以下简称《实质》)一文引用了诸多前卫的经济学名词，以表面上的专家声势和混乱的逻辑，令人无从搞清这些概念和文章的思路。在读者一头雾水之际，作者便抛开了逻辑推理，随意地得出事先设定的结论———医院应由政府来经营。借助公共产品、外部性、垄断和信息不对称等概念，《实质》断言(而不是论证)，“医疗领域是一个市场机制全面失灵的领域”，在政府必须干预的前提下，文章比较了各种政府干预的方式，认为从交易费用的角度考虑，公立医院优于其他干预方式。
《实质》一文的错误在于，(1)即使存在着公共品、外部性、垄断和信息不对称，也无法得出市场全面失灵的结论，更不能将政府干预作为无可争辩的确定前提。首先需要论证的，不是各种政府干预手段的效率高低，而是政府与市场的优劣，是政府在市场中的职能与定位。(2)在不同政府干预手段之间，选择的依据应该是成本和效益的具体分析，而不是貌似高深的制度经济学理论。特别需要指出的是，交易费用和企业理论与《实质》想得到的结论没有什么关系，对这篇文章而言，这些理论仅仅是华丽的聋子耳朵。(3)即使依照《实质》的说法，公立医院的实质也不是降低交易成本，而是政府的仁慈和无所不能。(4)在分析市场和政府时，方法论上的前后不一致。
医疗行业的问题不等于市场全面失灵
如同其他行业一样，医疗卫生行业的确存在着公共品、外部性、垄断和信息不对称等问题，但这并不意味市场机制的全面失灵，不能由此得出政府应全面干预的结论。对具体情况要做具体分析，仅在市场失灵的那些地方，政府干预可以作为备选却不一定是必选的方案。下面我们逐一考察造成市场失灵的这些因素，并以此为基础，严格地界定政府的职能。
绝大多数医疗产品和服务不是公共品，而是私人品。私人品具有“竞争性”，甲吃了一个面包，乙就不能再吃同一个面包。与此相反，公共品是“非竞争性”的，甲在一条街道上散步，并不影响乙在同一条街道上骑自行车。药品显然是私人品，大夫的诊断也是私人品，因为在给甲看病的大夫不可能同时为乙把脉。医院是提供药品和医疗服务的机构，药品和服务都是私人品，市场能够有效地供应，市场并未失灵，为什么要由政府经营医院呢？对于私人品，讨论哪种政府干预手段更有效是毫无意义的，私人品市场根本就不需要政府干预。
医疗的外部性表现在传染病上，治愈一个传染病患者，不仅恢复了病人的健康和工作能力，而且降低了其他人得病的概率。另一方面，非传染病的治疗就没有什么外部性，肿瘤、心血管系统和外科等疾病只与患者个人有关，不影响其他社会成员。这也是为什么政府要介入传染病的预防和控制，例如“非典”和禽流感，而没有必要干预非传染性疾病的治疗。政府更没有理由以外部性为名，自己经营医院。
在经济学中，导致市场失灵的是自然垄断，而医疗卫生行业中的自然垄断现象并不严重。自然垄断的根源是规模经济，即单位成本随生产批量的增加而下降，药品的生产和医疗服务的提供显然没有什么规模经济效应。国内一些学者以为需求刚性造成垄断，这是一个高级而又十分明显的错误。食品需求比看病更具刚性，却基本没有垄断的问题。
和其他行业一样，对医疗的供给产生最大负面影响的是行政垄断，人为的行政准入壁垒阻止了资源的流入，使供给长期落后于需求，造成了看病难、看病贵的局面。《实质》一文却认为这样的担心是多余的，因为“政府所有者作为垄断者也不会剥削消费者，即使有盈余也属于全社会所有”。真的如此吗？从我国电信业的现状可知，行政垄断下的高费率给运营商带来了每年几百亿甚至上千亿的利润，这是否构成对消费者的“剥削”？由于没有关于“剥削”的准确定义，无法在这里讨论。一个不可否认的事实是，这些盈余仅在名义上属于全社会所有，一般百姓无从过问，更不要说受益多少了。
公立医院“不占便宜”的假设不成立
医疗行业中的确存在着严重的信息不对称，但这并不能给公立医院留下很大的理论空间，因为公立医院同样有信息不对称的问题。公立或私立，信息不对称的程度不会因所有制的不同而改变。对于公立医院的优越性，《实质》一文试图从所有者的激励来解释，和私立医院相比，“政府所有者不会利用信息不对称占消费者的便宜”(以下简称为“不占便宜”)。
请注意，“不占便宜”是另一个关键的假设，如果这个假设成立，争论到此结束。由于政府所有者不会占公众的便宜，公立医院将为消费者提供真实和准确的信息，而不会像私立医院那样，利用消费者的缺乏知识，提高价格以赚取更多的利润。在政府所有制下，医院和病人享有完全相同的信息，两者之间的信息不对称完全消失。
《实质》一文本来可以到此收笔，后面洋洋洒洒的交易费用和企业理论不过是摆设，在装饰自己的同时吓唬别人。倘若医院和病人之间的信息是对称的，交易费用几乎为零，交易费用理论也就与《实质》一文的主题无关。科斯在谈到企业的性质时，虽然没有明确提出交易费用和信息不对称的关系，但如果买方和卖方信息完全对称，交易费用就简化为差旅、谈判、律师等可预测的实际成本支出，这显然不是科斯或者威廉姆逊的原意。同理，如果信息是对称的，就不存在“可测量性”的问题，张五常的“要素交易契约代替产品交易契约”就失去了前提。如果信息是对称的，买卖双方就可以制定完美的合约，格罗斯曼-哈特的剩余控制权就变成了无的放矢。
在“不占便宜”的假设下，公立医院的实质既不是用要素交易契约代替产品交易契约，也不是掌握剩余索取权和剩余控制权，而是仁慈与无所不能的政府的化身，是政府的一心为公消除了信息的不对称。什么“交易费用”啦，什么“可测量性”啦，什么“不完全契约”啦，什么“资产的专用性”啦，根本就不需要这些学术名词的堆砌，也不需要煞有介事地引用经济学文献，说到底就是一句话：私立医院想赚钱，会利用信息优势占消费者的便宜；而公立医院没有赢利动机，不会利用信息优势占病人的便宜。
公立医院不占消费者的便宜，听起来合乎情理，其实却是一个非常强的假设，未经合理性和实证检验，是不能接受的。《实质》应当但没有从理论上回答，政府所有者为什么不会像私立医院那样，利用信息不对称占消费者的便宜？由于公众的有效监督？还是政府所有者的天性仁慈？第二，即使政府所有者最大化社会福利，公立医院也有可能违背政府的意愿，追求自己的利益，这时将如何保证两者的目标一致？换句话问，政府所有者和公立医院之间的委托-代理问题是如何解决的？如果政府所有者一心为公，而且能够以零成本令公立医院贯彻自己的意图，信息不对称引起的所有问题岂不都可通过国有化来解决么？市场经济岂不是应该回归计划经济了吗？从实证上看，如果“不占便宜”的假设成立的话，我国现有医院体系已然是政府所有制，为什么公众还在抱怨看病难和看病贵呢？我们为什么还要改革现有体制呢？
只有在公立医院也会占消费者便宜的情况下，即公立医院并未消除信息不对称的情况下，《实质》所引用的交易费用理论才是相关的和有意义的。即使如此，我们也不能像《实质》一文那样，口念“市场失灵靠政府”的秘诀，再把其他方式的政府干预扔到地沟里，简单地宣布公立医院为最优对策。正确的方法是对可供选择的方案进行成本-效益分析，从中找出社会净效益最大者。可选方案包括市场化的私立医院、价格与品质监管、政府购买产品与服务、财政补贴消费者，最后才是政府所有制。这些方案的选择是一个纯粹的实证问题，而不是理论问题。我们不可能从理论上证明，政府所有制一定比监管好，也不可能从理论上证明，监管就比市场化方案好。到底应采取什么政策，完全看哪个政策的社会净效益更大。很有可能的一个结果是，各种政府干预的社会净效益都比市场化方案小，市场失灵仍然靠市场，因为找不到社会净效益更高的方案，政府干预将减少而不是增加社会净效益。
制定公共政策也要计算政府的成本
主张医疗行业由政府主导的文章有着一个共同的特征：逻辑和方法论上的前后不一致。这些文章在强调市场失效时，假设了政府有效；在紧盯市场交易成本时，假设了政府的成本为零；在肯定私人的自利行为时，假设了政府官员的一心为公。市场与政府之争实际上变成了凡人和圣人的比较，市场与政府的效率高下变成常人和超人差别。研究还有什么意义呢？结论早已包含在假设中了。
在世俗世界中，制定公共政策要用成本-效益分析法，在私人和政府官员均最大化自己利益的前提下，将政府的成本计入社会总成本，而不能像《实质》一文那样，只算市场交易费用，不计政府费用。政府有收集信息的成本、监管的人力和物力成本、“寻租”腐败的成本、以及委托-代理等成本。
《实质》一文对交易费用和企业理论做了大体准确的简评，这几乎是它的唯一可取之处。但由于逻辑上有意和无意的混乱，文章前后矛盾，结论和理论处处脱节。例如文章在结尾处的第二个结论，“市场缺失，需要政府投入资金”，这个观点和全文反复引用的制度经济学理论没有任何关系，作者只好牵强附会，把政府投资医疗类比为二战之后的经济重建，令人啼笑皆非。这还不够，《实质》又转向“高风险”，说明政府开办医学科学院的必要性，不仅完全脱离了文章的主题———常规医院，而且又犯了一个经济学上的高级错误。政府资助医学研究，不是因为基础研究的高风险，而是由于它的外部性。到了文章的第三个结论，作者已近乎颠三倒四，政府掌握医院的剩余控制权是“为国家筹资”，“为国家领导人提供医疗服务”，“避免消费者受到私人垄断者的剥削”。
谢天谢地，总算讲了两句实话，较之学术包装下的蹩脚，显得自然多了。 [b][size=5]钟东波：公立医院的经济学实质和依据[/size][/b]
[b]钟东波：国家卫生部医疗服务监管司医院运行监管处副处长[/b]
【摘要】在市场经济条件下，公立医院是政府为弥补市场缺陷而干预市场、实现特定社会政策目标而建立的一种公共服务机构。公共生产是众多政府干预方式中的一种，其经济实质是政府作为所有者，从要素市场购买生产要素直接提供产品或服务。在如下三种情形下公共生产是合理的：当政府干预从产品市场进入要素市场能够降低交易费用时；当市场欠缺，需要依靠政府投入资金时；掌握剩余索取权和剩余控制权对政府具有特殊意义时。医疗领域是一个市场机制全面失灵的领域，公共生产的依据都适合医疗领域，作为公共生产的一种具体形式，公立医院以一种全面的、整合的方式解决医疗领域的多种市场失灵，具有明显的优势。
【关键词】公立医院 市场失灵 政府干预方式
公立医院是一种普遍的、国际性现象，但是在不同国家和不同经济体制下公立医院的存在理由各不相同。在我国计划经济条件下，公立医院是计划经济的必然产物。在市场经济条件下，公立医院则是政府为弥补市场缺陷而干预市场、实现特定社会政策目标而建立的一种公共服务组织。在我国经济体制从计划经济转为市场经济之后，我国公立医院存在逻辑发生了历史性的转移。这是我们研究公立医院体制改革必须正视最基本的历史和逻辑前提。根据笔者总结的分析框架，政府干预方式可分为产权安排、微观管制、筹资付费、公共生产、宏观调控、转移支付（或再分配）等六种。对于同一种市场失灵，往往存在多种可以相互替代的干预方式。图1和表1展示了六种政府干预方式的内在关系、作用环节以及其与不同类型市场失灵的对应关系。医疗领域是一个全面市场失灵的领域，因此所有的政府干预方式都可用于医疗领域。这些干预方式的不同选择与组合，与一个国家的文化传统、意识形态、经济发展阶段、政治制度以及卫生体系的历史沿革密切相关，形成了各式各样的各有特色的卫生体制。
1 作为一种政府干预形式的公共生产
公共生产是众多政府干预方式中的一种，而公立医院则是公共生产的一种具体形态。公共生产可以采用的法律及组织形式很多，包括一般政府部门、政府部门代理机构、公法行政实体、国有企业等。除了一般政府部门外，在其余承担公共生产功能的机构中的，政府不是作为社会管理者利用公权力发挥作用，而是作为所有者以出资人的权利（即财产权利）为基础发挥作用，因此很多文献又称之为公共所有权、公共企业（事业）或公有制经济。在传统的看法中，政府所有和提供被当作是避免市场失灵的基本途径，包括源于公共产品、外部性、垄断和信息不对称而产生的市场失灵。这是因为：（1）政府具有强制力和征税权，可以克服搭便车问题，有效提供公共产品；（2）外部性对公共机构来说是不存在的，因为公共机构的所有者政府是全社会的代表，内部成本（收益）和外部成本（收益）之间的对立对政府来说是不存在的。（3）政府所有者的提供者作为垄断者也不会剥削消费者，即使有盈余也属于全社会所有。（4）政府所有者不会利用信息不对称占消费者的便宜。
但是，公共生产只是政府干预市场众多方式中的一种，而不是唯一的一种。正如图1和表1所展示的，对于同一种市场失灵，存在多种不同的、具有一定替代性的政府干预方式。比如，对于公共产品而言，理论上只要政府投入货币选票，就可以引导私人部门提供该公共产品（萨缪尔森和诺德豪斯，1999，第29页）。而外部性、垄断和信息不对称，也完全可以通过产权安排、微观管制和筹资付费等保留私人部门的干预方式得到纠正。因此，论证公立医院的设立需要更加充分的理论依据。
1.1 公共生产的经济实质
在分析公共生产的依据时，有必要先分析公共生产的经济实质。企业（组织）理论，尤其是其中的交易成本理论和产权理论，为理解公共生产的实质提供了富于解释力的理论工具，因为企业理论也是从解决“生产还是购买”（Make or buy）问题产生的。
真正的企业理论开始于科斯（1937）的工作。在《企业的性质》中，科斯提出两个相关的问题：既然市场机制是配置资源的有效方式，为什么要有企业存在？又为什么企业的边界不能太大？科斯运用其首创的交易费用分析工具，对这两个问题作出了开创性的回答。在科斯看来，利用市场价格机制是有成本的，诸如发现相对价格、谈判和签约等的费用，而建立企业后，一个契约替代了一系列的契约，企业家（或它的所有者）可以运用权威直接指挥生产而不顾每项具体活动的价格，从而大大降低了交易费用。但是，企业内部也存在管理与指挥的费用，随着企业规模的扩大，这些费用也可能会上升，因此企业的规模不可能无限扩大，其规模决定于这样一点：“企业内部组织一笔额外交易的费用等于在公开市场上完成这笔交易的成本，或者等于由另一个企业家来组织这笔交易的成本”。科斯运用交易成本分析工具揭示了企业的产生原因与本质，划定了企业和市场的边界，说明了企业的规模，奠定了现代企业理论的基础。
张五常（Cheung, 1983）对科斯的企业理论进行深入系统的剖析，在肯定科斯的贡献的同时，提出了企业是一种合约的观点。张五常分析了交易成本的四种类型，指出随着交易对象的不同，不仅交易的数量不同，而且对交易对象的度量与定价成本也不同；由于交易费用在生产要素市场与产品市场具有不一致性，企业的发展可看作产品市场被要素市场所代替，企业的本质在于“用要素交易的契约代替产品交易的契约”，从而节约了交易费用。张五常的分析表明，在连续的生产过程中，市场交易的一般选择在交易费用较低（交易数量少、交易对象度量与定价成本低）的环节进行，对于交易费用太高的环节，则组成企业进行协作生产或许是成本更低的办法。
20世纪70—80年代以后，经济学家们进一步分析了影响交易成本的具体因素，使企业理论渐臻完善，其中特别值得一提的是威廉姆逊（Williamson, 1975，1979和1985）的贡献。威廉姆逊把影响交易成本的因素分为两类：第一类是人的因素，包括有限理性和机会主义两大特征；第二类是与特定交易有关的因素，包括资产专用性、不确定性、潜在交易对手的数目和交易频率等维度。威廉姆逊认为，在有限理性、机会主义、不确定性和小数目条件等因素的综合作用下，市场机制就会失灵，企业组织作为一种能够节约交易费用的等级制度就应运而生。
格罗斯曼和哈特（Grossman和Hart，1986）等则将企业明确定义为不完全契约。他们发展了一个被称为资产特异性模型，该模型表明，由于某些资产的特异性和信息不对称导致合约不能完全时，剩余权的非对称分配（即企业）有可能消除或至少减少资产专用性所产生的机会主义问题，从而减少事后交易费用。该模型揭示了产权分配结构对交易费用大小的关键性影响。经济学家因此将企业的剩余索取权和剩余控制权统称为企业所有权。获得企业所有权的目的，就在于拥有企业的剩余控制权与剩余索取权（张维迎，1999）。杨小凯、黄有光（Yang 和Ng，1993）把科斯与张五常的思想数学化、模型化，建立了一个称为“间接定价理论”的企业理论。他们认为，企业是一种巧妙的交易方式，它可以把一些交易费用极高的活动卷入分工，但同时却可以避免这类活动的直接定价和直接交易，从而减少交易费用扩大分工。
Girishankar（1999）根据制度经济学的原理发展一个模型用以协助公共部门作出“生产还是购买”的选择。这个模型建立在对产品的两个特征的基础上，即可竞争性和可测量性。可竞争性是指产品的提供存在潜在的和现实的竞争，以不存在或低的进入与退出障碍为特征，包括没有沉淀成本、自然垄断、资产专用性、地理优势等；可测量性是指某一特点产品的投入、过程、产出和效果可以被测量的准确程度，主要与信息不对称程度相关。可竞争性和可测量性共同确定了产出和交易成本之间的关系。一般而言，可测量性高的产品需要的选择和监控成本较低，从而交易费用也低；同样，高可竞争性的产品，更换提供者时面临的转换成本较低，交易成本相对较低。对于高可竞争与高可测量性的产品，适合向市场购买；对于低可竞争性的产品，不管可测量性如何，购买者都需要与提供者建立长期的合同关系以避免机会主义；对于低可测量性，尤其是同时具有低可竞争性的，适合自己生产。参照企业（组织）理论的成果，从理论上，我们可以概括关于公共生产的如下经济实质：（1）与筹资付费相比，公共生产意味着公共部门的干预从产品市场进入要素市场，即从买产品变为买要素并直接生产产品；（2）政府的资金从购买产品的消费性支出变成购买生产要素的投入性支出，政府作为所有者承担中心缔约者的作用；（3）政府与生产要素之间存在不完全的合同关系，政府拥有所有权，即剩余控制权和剩余索取权，可以权威指挥生产过程；（4）这一制度安排的最终目的，在于降低交易费用，使政府干预的效用最大化。
1.2 公共生产的依据
上述关于公共生产经济实质的分析实际上已经隐含了公共生产的经济学依据。从理论上分析，公共生产中有三个关键点：（1）从产品市场进入要素市场以降低交易费用；（2）政府资金作为投入性支出；（3）政府拥有剩余控制权和剩余索取权。因此，公共生产在如下三种情形下是合理的选择：
1、当政府干预从产品市场进入要素市场能够降低交易费用时。根据上一小节的分析，这种情形一般出现在如下条件下：（1）要素市场交易数量比产品市场交易数量明显下降；（2）要素的可测量性比产品的可测量性明显提高，从而信息不对称程度明显降低；（3）要素交易的不确定性程度比产品交易明显降低；（4）当产品交易面临资产专用性、小数目交易、交易对象太少时，从而面临市场契约失灵时，也可以考虑。一个典型的例子是政府举办公立医院。与医院服务的要素市场相比，医院服务的种类极其复杂多样；同时医疗服务的数量与质量的可测量性又很差，服务的不确定性也高，信息不对称程度非常高，契约的不完全程度很高，容易遭遇契约失灵；同时面临着资产专用性和交易对象少的困扰（McPake et al., 2003）。因此，在政府已经决定为医院服务筹资付费时，政府采用投资举办公立医院的方式要比向私人医院购买服务的方式在交易成本方面要小得多。
2、当市场欠缺，需要依靠政府投入资金时。在某些情况下，根本不存在市场或市场的替代品（斯蒂格利茨，2000，第142页）。因此，即使居民或政府愿意筹资付费，市场也无法提供相关的产品。这种情形又可包括两种具体情况（植草益，1992，第230-231页）：（1）某些行业需要巨额的初始投资，而私人部门难以筹集到相应的资金。典型的情况如二战后各国重建基础设施、殖民地国家独立后建立基础设施，由于私人部门在短期内无力筹集巨额资金，因此各国政府不得不通过公共生产的加以提供。实际上，我国建立公立医院体系，也不单纯是意识形态的作用，也是现实的选择，在建国后，只有政府具有信誉、巨大的财力以及组织、人力资源去建立公立医院体系，去解决紧迫的公共卫生问题，满足广大群众的医疗保障需求（李卫平、钟东波、2002）。国家在边远落后地区举办公立医疗机构，也属于这种类型。与上一种情形相比，这种情形并非内在的、本质的原因，随着私人部门的力量壮大，特别是资本市场或货币市场的发展后，这种类型的公共生产的必要性就逐步下降。（2）某些行业具有高度风险，私人部门缺乏意愿参与。例如基础研究、新技术开发引进过程中伴随较大风险的产业，需要长期的投入，因此私人部门都缺乏积极性参与。政府只好设立公营机构直接提供这些产品和服务。在医疗领域的例子如：我国设立医学科学院、美国设立的国立卫生研究院等。
3、掌握剩余索取权和剩余控制权对政府具有特殊意义时。这种情形又可包括如下几种具体情况：（1）为了掌握剩余索取权，从而为国家筹资。例如，政府在自然资源领域设立国有企业，对某些特殊产品（如烟酒等）实行国家专营，可以为国家筹集大量资金。（2）对某些特殊的服务政府需要严格掌握剩余控制权。比如，涉及高度政治敏感性的服务更适于政府自己提供，以使政府能够更加紧密的参与、监督与控制（黄佩华等，2003，第19页）。在中国医疗领域的一个例子是负责为国家领导人提供医疗服务的保健医院。（3）掌握剩余索取权与剩余控制权都很重要。比如，对于自然垄断行业，采取公共生产的方式，可以避免消费者受到私人垄断者的剥削，即使存在经济剩余，也属于国家所有。同样，对于高度信息不对称的行业，采用公共生产的方式，可以削弱提供者利用信息优势占消费者便宜的动机5。汉斯曼（Hansmann，1980）提出，非营利性部门是解决提供者与消费者之间信息不对称引起的契约失灵的一种制度安排，因为非营利性机构的盈余不能分配，从而削减其利用信息不对称剥削消费者的动机。而这正是非营利性机构在卫生保健领域盛行的重要原因（富兰德等，2004，第410-412页）。从广义上讲，包括公立医院在内的公共部门也是一种非营利性机构（黄佩华等，2003），从而也有利于克服信息不对称引起的契约失灵。（4）政府干预私人部门能力不足，如缺乏有效的管制、合同购买能力时，不得不依靠对所有权的直接控制（Preker etal., 2000）。（5）国家为了实行某些特殊的发展战略必须控制剩余索取权。林毅夫等（1997）就认为，我国国有企业的发展并不单纯是社会主义意识形态的产物，而是在资金极端稀缺的资源禀赋下实行重工业优先发展战略的必然产物，只有通过设立国有企业，控制并汇集稀少而分散的剩余，动员资金投入当时并不具有比较优势的重工业，才能实现既定的发展战略。
除了以上三种情形，公共生产还有其他的一些原因。（1）意识形态偏好和历史习惯问题。比如，欧洲的福利国家更偏好以设立公营部门干预政府失灵，而美国则更偏好采用管制的手段，因此也被称为管制国家。社会主义国家是更典型的例子，国有企业和其他公营部门更成为普遍的制度。（2）某些政府干预手段需要更多的知识积累，比如政府管制与合同购买等，因此在特定的历史发展时期，由于其发展尚不成熟，也就未进入当时决策者的视野。（3）在某些发展中国家的特定的发展阶段，由于经营管理人才不足，国有企业可以更加有效地发挥有限的经营管理人才的作用（金碚，2002）。（4）为挽救行将倒闭的、关系到公共利益的企业而由国家接管，主要见于经济危机时期7（休斯，2001，第133-134页）。（5）控制国家支柱和主导产业，保护国家经济主权（休斯，2001，第133-134页）。（5）转变经济性质，由资本主义转变为社会主义（里斯，转引自休斯，2001，第134-135页）
2 公立医院为什么盛行
上文分析了公共生产的各种原因，可以看到，公共生产的主要理由都适合于医疗领域，特别是医院服务领域。其根本的原因，在于医疗领域的全面市场失灵，特别是公平性问题和信息不对称问题。这些原因可以解释，为什么在一个企业（营利性组织）成为最重要的市场微观主体的世界中，即使在市场经济体制高度发达完善的国家，公立医院成为医疗服务领域中最重要的微观主体；也解释了为什么同样属于医疗领域，医院服务中公立机构的比重要远高于初级卫生保健领域（钟东波，2000）。
概言之，公立医院以一种全面的、整合的方式解决医疗领域的多种市场失灵。可以说，公立医院制度中隐含若干重大的制度安排，从而有助于克服全面市场失灵：（1）公立医院一般与税收筹资相结合，而税收筹资从筹资的公平性与效率而言，是最佳的筹方式，从而能以较高的效率解决公平性问题、公共物品生产（医学科研）和正的外部性问题；（2）公立医院一般采用总额预算制度，而经济学研究表明总额预算制度的是克服信息不对称带来的内部化问题，控制医药费用过快上涨的最佳手段（Donaldson 和 Gerard，1993）；（3）公立医院属于广义的非营利性组织，可以削弱其营利动机，减少提供者滥用信息不对称的情况，有助于克服契约失灵；（4）公立医院必须实行财务制度公开性和透明度，从而有助于克服信息不对称；（5）公立医院的剩余控制权掌握在政府手中，从而有助于公众通过民主途径制约垄断势力。
对于医疗领域的全面市场失灵，也可以采用分散的方式进行治理，即分别采用产权安排概言之，公立医院以一种全面的、整合的方式解决医疗领域的多种市场失灵。可以说，公立医院制度中隐含若干重大的制度安排，从而有助于克服全面市场失灵：（1）公立医院一般与税收筹资相结合，而税收筹资从筹资的公平性与效率而言，是最佳的筹方式，从而能以较高的效率解决公平性问题、公共物品生产（医学科研）和正的外部性问题；（2）公立医院一般采用总额预算制度，而经济学研究表明总额预算制度的是克服信息不对称带来的内部化问题，控制医药费用过快上涨的最佳手段（Donaldson 和 Gerard，1993）；（3）公立医院属于广义的非营利性组织，可以削弱其营利动机，减少提供者滥用信息不对称的情况，有助于克服契约失灵；（4）公立医院必须实行财务制度公开性和透明度，从而有助于克服信息不对称；（5）公立医院的剩余控制权掌握在政府手中，从而有助于公众通过民主途径制约垄断势力。
对于医疗领域的全面市场失灵，也可以采用分散的方式进行治理，即分别采用产权安排、管制（包括反托拉斯管制、经济管制和社会性管制）、筹资付费、合同购买、转移支付等不同方式干预不同方面的市场失灵（Preker et al., 2000; Preker 和 Harding, 2003）。但是，这种方式具有一些明显的缺点：（1）它们对于政府的管理能力有更高的要求；（2）大量的干预机构叠床架屋，造成了公共资源的浪费；（3）更重要的是，这些机构不一定能够在干预中实现信息的共享以及协调合作，从而削弱了政府干预的效果。
国际上关于卫生体制的宏观绩效比较也表明，采取公立医院体系占绝对主导地位的国民卫生服务体制，比其采用社会保险体制、商业保险为主导的体制，无论从公平性、健康效果、控制费用水平而言，是处于更佳水平（杨红燕，2002）。当然，该体制也存在一些问题。以排队分配机制替代了价格分配机制，容易招致批评。同时，在该体制中，自由选择、创新等，都不如后两者。但是，这些指标，就其重要性而言，不如前面三个指标。
需要指出的是，采用何种体制，主要考虑该社会的优先目标。如果一个国家卫生体制的优先目标是控制费用、达致公平，则类似于英国的公立医院为主导的体制无疑是最适合的体制。如果目标是自由选择、创新和高质量，则美国以商业保险为基础的体制是最适合的体制，如果要在两者之间达成均衡，则以德国、法国等为代表的社会保险体制是更适合的体制。但是，不管在何种卫生体制中，公立医院都占据重要的地位。从极端的意义上讲，即使不能与公共筹资相结合，公立医院的存在也是有重要的制度意义。这个时候的公立医院，类似于私立非营利性组织，可以克服信息不对称的导致的契约失灵问题，同时也能通过交叉补贴实现一定程度的转移支付作用。当然，这必须是以政府廉洁、有效的治理为前提的。
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