[转帖] 网易解读：似是而非的“医改过度市场化论”

亚平

“医改过度市场化论”在官方和学界大有市场
    “过度市场化论”在官方和学界有着广泛的市场。比如卫生部部长陈竺就认为，“完全跟着市场走，医疗资源就会向大城市集中，向大城市的CBD集中，向富人集中。”陈竺指出，此次医改就是要“把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供”。
    学界关于过度市场化的言论也不绝于耳。早在2005年，北京大学中国经济研究中心李玲教授就发表文章认为，“医疗卫生的绩效反而下降”，“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”。
    “医改过度市场化”其实是一个伪命题
    对于医改过度市场化导致“看病难、看病贵”的说法，有网友明确反问：是“政府失灵”了吧？更有网友直接反驳：我觉得“看病难、看病贵”恰恰是因为没有完全市场化。医院是暴利行业，可是想开医院的人完全进不去。竞争不激烈才导致医院爱收多少钱就收多少钱的状况发生。
    经济学家许小年更是在微博上直接指出“部长错的离谱”。许小年认为，首先，谁也没有认为“市场经济能够解决所有问题”，这是乱扣帽子；其次，市场失灵并不意味着政府有效；最后，当下90%的医疗卫生资源仍掌握在政府部门和国有机构手里，这叫“过度市场化”？正相反，过度行政化造成了看病难、看病贵。
    医药行业恰恰是“过度行政化”
    看病难、看病贵的根源在于行政管制
    众所周知，真正的“市场化”是指供需决定价格，价格在资源配置中起着决定性作用。而我国医药行业的问题恰恰是“四不像”的伪市场化。数据显示，目前我国规模以上医院门诊量90%在公立医院。住院91%在公立医院。民营及外资的全科综合医院数量极少。
    主管部门一方面有意限制竞争，设下很高的进入门槛，使得民间资金进入的领域多属于非主流小医院。另一方面在医保定点资格、医生职称、税收等方面歧视民营医院，针对医疗普遍服务、基本保障而提供的巨额财政补助只给公立医院，使得好医生及医疗设备资源集中在大城市的公立三甲医院，直接造成了民营医院无力竞争。
    与此同时，政府对医疗领域的投入在不断减少。数据显示，上世纪90年代后，政府开始大幅减少财政支出中医疗卫生系统投入的比重。在卫生总费用中，政府预算支出占比从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%。而根据财政部发布的《2010年全国公共财政支出基本情况》显示，2010年，我国医疗卫生支出总共才4804.18亿。占全国财政收入的5.3%。
    可以看到，国家对医药行业既无足够投入，又不愿放手让民企成为市场主体；一边管制价格、管制供给、把医疗资源集中在大城市大医院，一边又默许公立医院、药厂追逐经济利益。正是这种默许公立医院、药厂追逐经济利益，“以药养医”的模式，直接把看病和用药所得利益直接和医院以及医生的经济利益挂钩，导致了药价失控、药品滥用。
    行政管制使得医疗资源出现供需失衡
    数据显示，2005年全国卫生总费用（即全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量）比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。
    按常理推论，“看病难、看病贵”意味着商机，民众在医药卫生领域逐年成倍的支持应该会导致资本及人才涌入医疗领域，开设更多的医院和诊所，动员更多的人才学医，增加更多的医卫服务，直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。就像改革开放以来各行各业一样，竞争导致产能增加和价格下降，最终惠及百姓。
    然而，相较于民众医药支出上百倍的增长，1978-2005年期间我国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5%（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%。可见，正是管制使得医疗资源出现供需失衡。
    医疗资源向权力集中也是看病难的原因之一
    此外，陈竺所谓的医疗资源向大城市集中的现象的确存在，但原因绝非“过度市场化”。一系列数据表明，我国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象，医疗资源主要是向权力过分集中，而非主要向富人集中。卫生部原副部长殷大奎曾在中欧国际工商学院举行的中国健康产业高峰论坛上披露：政府投入的医疗费用，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。
    另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名干部长期请病假，其中40万名长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支就达到约500亿元。
    医疗资源向权力集中，再加上政府又控制了绝大多数的医疗资源，管制价格、管制供给、把医疗资源集中在大城市大医院，最终导致结构失衡（区域分布不均）且医院供给不足，制造了“看病难、看病贵”问题。




医改不应否定市场化导向


陈毅聪




    近日，卫生部部长陈竺在演讲中称，过度市场化造成的后果就是“看病难、看病贵。”他承认，医改曾经有误区，走过弯路，即不是以公益为主线而是以市场化为导向。这个结论是目前国内卫生官员及专家的主流观点。事实上，我国医疗体系就没有实现过市场化，更别说过度市场化了。
    “市场化”是指供需决定价格，价格在资源配置中起着决定性作用。过去我国医疗卫生事业确实碰到了很多问题，但罪因不在于市场化，而在于“四不像”的伪市场化。国家既无足够投入，又不愿放手让民企成为市场主体；一边管制价格、管制供给、把医疗资源集中在大城市大医院，一边又默许公立医院、药厂追逐经济利益。上世纪90年代后，政府大幅减少财政支出中医疗卫生系统投入的比重。在卫生总费用中，政府预算支出占比从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%。政府给公立医院的财政拨款偏少，导致了以药养医、药价失控、药品滥用。导致看病贵。同时，政府又控制了绝大多数的医疗资源，导致医院供给不足且结构失衡（区域分布不均），制造了看病难问题。
    先说医院。官方统计，规模以上医院门诊量90%在公立医院。住院91%在公立医院。民营及外资的全科综合医院数量很少。民间资金进入的领域多属于非主流小医院，如男科、妇科、牙科、眼科等特色专科。究其根源，一来是因为“管办不分”（卫生部门与医院利益一致），主管部门有意限制竞争，设下很高的进入门槛，同时在医保定点资格、医生职称、税收等方面歧视民营医院；二来是因为政府针对医疗普遍服务、基本保障而提供的巨额财政补助只给公立医院，使得好医生及医疗设备资源集中在大城市的公立三甲医院，民营医院无力跟它们竞争。
    在市场经济中，“看病难、看病贵”意味着商机，会导致资本及人才涌入医疗领域，成立更多的民营全科医院，培养更多的好医生。可在中国，我们没有看到这一幕。公立医院表面上收费不高（价格由国家管制）、经营不善（需要大量的国家财政补贴），从而把民营医院吓退（不易赚钱），实际上却通过各种名目的过度检查、药价高加成、滥用药品来捞取小金库、奖金福利。同理，公立医院的医生表面上看收入不高、工作辛苦，却不愿轻易跳槽到民营医院，因为在公立医院可以收取数额可观的药品回扣、患者红包。
    再看医药。我国医药生产及流通企业表面上看是处于市场化竞争状态，实则不尽然。部分特殊药品（如麻醉药）、一些地区的公立医院药品流通配送业务一直都被个别企业垄断或寡头垄断。多数药品生产商面对的甲方（买方）不是患者，而是公立医院及医生。公立医院及医生拿着国家、患者的血汗钱，掌握药品采购或使用大权，却不见得会为他们着想。崽花爷钱不心疼，这就是非市场化的典型恶果。因为患者不能自主购药，没有办法对医院、医生用手投票，或者用脚投票（上哪儿都是公立医院）。
    目前的医改强调增加财政投入以提供基本保障、完善普遍服务，这个思路是对的。只是不能因此而否定市场化改革，两者并不矛盾。因为财政收入毕竟有限，且来源于公民税收，经由政府之手，使用效率都会大降；中高收入居民想享受、也有能力支付更好的医疗服务。应该鼓励更多民营医院、外资医院参与竞争，替政府分忧。