[转帖] 中国人看病为何难？

铁树朱蕉

毛云璋为纽约时报中文网专稿 2012年09月12日


在网络上，在亲朋好友聊天时，人们常常会痛心疾首地谈起某次看病的经历，最后的结论几乎毫无二致：在中国看病太难了！去三甲医院排一夜队，才有可能挂上一个专家号，候诊几小时，有可能只能得到专家几分钟的问诊，随后是一叠厚厚的检查单和大笔医保无法报销的花费。
因为看病难，求医历程中屡次受挫，中国的医患矛盾之尖锐，几乎达到了一点就着的程度：医生的一次误诊、漏诊，甚至于医护人员的一句话、一个眼神，都有可能激发起病人和家属强烈的不满和愤怒之情，引来杀身之祸。9月3日，深圳鹏程医院耳鼻喉科的四名医护人员及保安被一名患者砍伤，这是中国两年来发生的至少第八起严重的医生被砍或被打事件。
中国人为什么看病这么难，症结何在？医务工作者是否应承担医患矛盾的全部责任？作为一个执业经历超过10年的医生，也作为一个自2003年起患重病，从此奔走在求医路上、并且时常为了药费而忧虑的病人，我认为医患双方原本应该是彼此信任、亲密合作的战友，但因为种种原因却被推到了对立的两端，承受着本不应当由他们来承受的种种重负。

根源——医疗总投入严重不足
最根本的一点是政府医疗投入不足，导致公立医院名存实亡。
以2011年为例，中国GDP总额为47.16万亿。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，虽然比上年增长32.5%，却仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比重都低。
即使这6367亿元也并不能实实在在地用在每个老百姓头上，根据2005年卫生部一项详细列表，医疗支出共分为十项，去除卫生部门三公消费、基建、公务员公费医疗等外，用到13亿百姓和所有医疗机构头上的，只有20%左右。卫生部前副部长殷大奎则在2006年的第二届中国健康产业高峰论坛上表示，中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。
如此低的医疗投入，使得大多数省份，财政补助占公立医院收入都不到5%，很多医院甚至低于2%。中国医院协会会长曹荣桂2011年在第十四届中国医院院长论坛上指出，90%的县级医院在负债经营。
医院为扩大市场占有率，需要改善就医环境和提高技术竞争力。一方面贷款扩建，购买昂贵的医疗仪器，另一方面，由于资金不足，又拼命减少聘用医务人员。而医院的国企性质，使得人员聘用不自由，财务制度不透明，在医院基建和设备购买费用居高不下的情况下，行政人员繁冗，一线医务人员严重不足，负担更重。
今天的医疗业，分为研发和服务两大领域。对死亡和疾病的恐惧，使无数资金和优秀人才进入医疗研发领域，新设备、新技术、新药层出不穷，对经费的需求极高。这么庞大的产业，没有市场化的价格体系，研发得不到回报，资金和人才必将断裂，医疗业将大幅倒退。服务同样如此，医生在生命救治中承担着高压力和高风险，面对没有市场化的价值体系，优秀医生将退出医疗行业。
几十年来，国家长期对医院实行计划经济管理，医疗服务定价极低，无论是门诊挂号费、医生护士操作费还是住院费，都只有区区几块几十块钱。很多高难度的手术，需要八九位医生，四五位护士，十七八个钟头，无数昂贵的医疗仪器运转，承担着巨大的风险，手术费才两千多块钱。
2010年，北京市卫生局和财政局在对8家综合医院项目成本核算后，发现2000多个医疗项目中，赢利项目只占43%，而亏损项目高达57%，其中护理、治疗、门诊挂号、诊疗、住院更是全部亏损。
在医疗定价严重违背市场规律下，公立医院只能靠过度医疗，靠卖药做检查，靠巨大的工作量和贷款来艰难运转。民营医院更不容乐观。由于监管和法律缺位，除了极少数高端外资医院实行市场化的高价体系，有充足的盈利能力，不少面向基本医疗的民营医院，都存在严重的欺诈式消费，坑蒙拐骗屡见不鲜。
焦虑的医生
医院最重要的资源是医生，而现在中国的医院面临着医生数量不足、结构不合理的问题。
据卫生部2011年统计公报，截至当年末，全国执业(助理)医师246.6万人，每千人口执业(含助理)医师1.82人。在世界卫生组织统计的193个国家中，中国的每千人口执业医生数排名80位。而古巴每千人口拥有医师6.4人，口腔医师1.8人，是中国的四倍多。
医生的数量原本就不够，现在还面临着人才流失的问题。据卫生部人才交流服务中心主办的中国卫生人才网报道，由于社会舆论的压迫，行医环境的恶化，医疗救治中的高压力、高风险，以及过长的工作时间，最近六年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册。也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。
比医生数量不足更严重的问题，是结构不合理。据卫生部的数据，在两百多万执业（助理）医生中，全科医生只有7.8万名。而在国外，全科医生达到医生总数的50%，其受重视程度甚至超过专科医师。无论在欧美或台湾，80%的疾病在全科医生那里得到治疗。只有20%的病人，需要转诊到专科医师那里，进一步治疗。
在中国，由于医院没有划分功能，本该是高端治疗的三甲医院，却疲于应付社区医疗。本该治疑难杂症的知名专家，却在做全科医生的工作。很多调查显示，大多数中国病人的首诊在综合性大医院完成。大量的稀有资源，被浪费在简单的疾病上。
与医生数量不断减少相对应的，是患病人数大幅增加。
由于压力、不良生活习惯、环境污染等原因，中国的患病人口激增。根据官方预测报告，从2000年到2025年，中国患者人数将增加近70%，住院量增加超过43%，年门诊量超过37%。而医疗费用增加将超过50%。而同期，人口增长率只有15%。
中国卫生部2008年《全国卫生服务调查》显示，61%的受访者表示，在受访前两周患有慢性疾病，而这个数字在十年前仅为39%。2010年《新英格兰医学杂志》发表的一份研究显示，中国糖尿病人口已达世界之最，且其蔓延的速度远远超过欧美国家。据美国西东大学(Seton Hall University)副教授黄严忠在《外交事务》(Foreign Affairs)2011年11/12月刊上发表的文章《亚洲病夫：中国的医疗危机》(The Sick Man of Asia: China's Health Crisis)介绍，目前中国每年死亡人口中，85%为心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等慢性病，这一比例远高于世界平均值（60%）。
与以上数据相对应的是，每一个医生的工作量，都是十年前的数倍。就我个人在苏州某三甲医院的工作而言，我的工作量几乎是十年前的三倍，而收入甚至比四年前有所下降。以下就是我作为麻醉科医生典型的一天：早上7：30进科室，7：45开始上班。连续工作到10个多小时，没喝一口水，没上一次厕所，连续工作16个小时以上，吃饭10分钟还得请同事代班。而这样的工作日，我一周要重复六天。我在微博上也记载了几个月的工资情况。我每月的工资加奖金加在一起，实际为1400多块钱，加班费多年保持一个水平，每小时5块钱，而且天天都加班。2011年5月，我的工资为546元，在全院两千多医务人员中，相当于平均水平。最低的同事居然工资单上是2.8元，够买一个大包子；还有7.96元的，够吃一顿盒饭。我多年患重病，今年7月不得已休了病假，当月工资31.16元，奖金为零，这就是所有收入。
这已经成为医疗界的普遍状况。2010年3月，据《京华时报》报道，解放军总医院副院长范利进行的一项调查显示，有28%的医护人员有焦虑、烦躁感，12%的医护人员患有抑郁症。80%的医护人员有疲劳感。在55种社会职业中，医生的自杀率排在第一，护士的自杀率排在第三，男性医生的自杀率是普通男性的3.7倍。
如果政府继续不作为，社会舆论没有改善，医生的工作量，风险压力和生存环境如此糟糕，辞职必将成为很多医生的第一选择。普通公民未来的就医形势，将进一步恶化。
要务：增加政府投入，放开医疗市场
改善看病难，最重要的对策是政府增加医疗投入，购买医院服务，承担穷人医疗费用。让医院真正回归公益，让医务人员不再流泪。在公立医院远不能满足医疗的今天，必须允许民营资本进入。同时严格监管，规范民营医院的医疗水准和收费。只有这样，才能缓解看病难。
然而，要保证民营医院生存，医疗价格就必须放开。目前的医疗价格，远远低于真实价值和成本。如同媒体和百姓所诟病的，没有任何一家中国医院，能靠规范的服务性收费维持。所有医院，都在靠过度医疗苟延残喘。而民营医院，甚至还必须靠欺诈消费才能生存。
如果政府既不增加投入，又不开放价格，指望用几百万医务人员的医德和艰辛，去对冲巨大的资金缺口和汹涌的看病人流，医疗，一定会成为未来社会混乱的重要因子。
同时，政府应采取一系列管理措施。首先是推行家庭医生制度，家庭医生能帮助病人有序的看病转诊，使现有的医疗资源最大程度得到利用。而不是像现在这样病人一窝蜂涌入大医院，造成“全国人民去协和”的现象，浪费紧张的医疗资源，制造医患矛盾。
当然，家庭医生制度的推行，必须配套推行医生教育制度、准入制度，以及医生收入制度的改革。只有当中国所有医生，从沿海到内地，从大医院到小乡村，医疗水平大致划一，收入大致划一，家庭医生制度才可能真正普及。而偏远贫困地区医生的收入，归根结底，依赖于政府的医疗投入。只有贫困病人的医疗费由政府全额覆盖，贫困地区的医生才又可能得到合理的收入。
2011年7月，中央政府门户网站发布了国务院关于建立全科医生制度的指导意见，我们很高兴看到国家注意到了医疗体系的不平衡和浪费。但如果仅仅一纸条文，没有任何配套制度的改革，不增加任何医疗投入来确保全科医生医疗水平和收入的平均，确保贫穷病人的免费治疗，这种改革，最终一定只停留在纸上。
与家庭医生制度相配套的是建立三级医生的预约转诊体系。我本人患病多年，跑了许多医院，看了不少医生，吃了很多苦头。随着信息化的发展，很多地方政府成立了预约平台。众多互联网公司也参与到了医疗的预约体系。然而，以我本人到处看病的经历来看，这些预约平台仍远远不够。作为医生，我花些精力和时间，就能找到对我有帮助的专科医生。但是，广大对疾病一无所知的病人，仍然在盲目乱窜看病，实际效果恐怕远不如建立三级医生的预约转诊体系好。
一个合理的转诊体系，是病人首诊找全科医生和社区医生，再由家庭医生预约专科医师，最后预约大医院。只有这样，才能更好的管理门诊病人，使黑压压的就诊大厅，变得安静、有序、轻松。
医改就是要使医生的尊严得到体现
为消除民众对医疗的愤怒，医改年年动作不断。然而，整个医疗体系不变，政府出资比例不变，所有的医改都只能是假动作，越改越糟，增加病人就医难度。
以门诊药物报销为例，为了控制药物费用，社保局规定了每次门诊的药物最高量。很多老年或慢性病人，为了开药，每周必须去门诊挂号，进一步挤占有限资源，加剧看病难。不了解政策的病人甚至会误认为是遭到了医生或医院的有意刁难，加深了医患矛盾。
2012年8月，广东省卫生厅副厅长廖新波出席由广州医学院第二附属医院举办的首届广州脑血管病论坛时发表了一番话，遭到了许多人的不解和质疑，引起轩然大波的是这么一句话：“医改就是要使医生的尊严得到体现，而不是替药厂和卫生材料打工。”
医院管理方一向高高在上，并不顾及医务人员的生存状态和压力。中国医生在繁忙的医疗和文字工作外，还需应付大量非医疗程序。各种无意义的考试、学习、晋升、会议、医疗纠纷层出不穷。为什么不能像国外，废除毫无意义的晋升和考试，让市场决定医生的好坏？
中国的医生每天除了给病人看病，还要应付沉重的案头工作。据丁香园网站的专项调查，中国有50%以上的住院医生，每天写病历就达四小时以上，甚至超过七小时。很多医生一半以上时间用于写病历，再加上开会，频繁的业务学习、考试，根本没时间和病人沟通。而在国外，无论是欧美还是新加坡，不但病历很简化，而且有专门的助理处理案头工作，医生只需记录病人的关键信息。
在有限的医疗资源里，想提高效率和周转率，就必须淡化医院行政色彩，雇佣大批医生助理，否则，病人从住院手术，到出院只有两天，大量的文字工作，如果靠医生半夜手术结束后加班完成，必然使更多医生逃离这个行业。
仍然还是医疗投入的问题，在公立医院勉强维持的情况下，谁来出钱雇佣大批医生助理及护士？
今天的中国，iPhone手机卖5000多块，联想E156手机卖98块。别墅价值几亿，蜗居价值几十万。在政府的指导下，每个人都认为自己有权利花最少的钱和时间，看到全中国最好的医生，得到最先进的医疗诊治。甚至希望医生像上帝，不但起死回生，还倒贴钱送药。然而，几千万病人随意走进任何一家大医院，而最好的医生才那么几百位，你凭什么享受特权？
很遗憾，别的行业可以细分市场，提供差异化产品，满足人群的不同需求。唯有看病做手术，原本就是高端服务和稀缺资源，无论是医生、药物还是设备，都无法再细分。即使可以，医疗业高昂的成本和生命所系的特性，如果没有国家出资和管理，仍然离穷人很远。
医院是劳动密集型企业，准入门槛很高，运行成本很高，效率很低，而病人甚至希望效率能更低些，一天只看四五个病人最好。这些都注定了看病必然艰难。在政府的医改激励下，很多病人希望用20年前的价格，享受到今天的新设备新技术和新药，更希望看病像进海底捞，任何时候都有医生护士等着你。这种幻想，在人类发明机器人医生，大幅提高医疗行业的劳动效率，降低就医成本前，永远只能是幻想。
在十几亿人的医疗面前，中国医务人员已经尽了全力。据美国医疗网站medscape调查，23%的美国医生每周接待病人在49人以下，41%的医生每周接待50到99人。而很多中国医生，一天看一百多个病人，有的专家，甚至牺牲休息和上厕所的时间，半天看完一百多个病人。
在媒体的影响下，民众普遍认为看病贵看病难的万恶之源，是医生收红包回扣。而真相却恰恰相反，正是畸形的中国医疗体制，是极度紧缺的医疗资源，是中国特有的红包文化，才产生了红包回扣。
两百多万医生的微薄收入，在13亿百姓巨大的医疗总费用面前，是沧海一粟。今天，即使全中国所有医生分文不取，即使所有医院分文不赚，老百姓看病仍然贵，仍然难。新技术、新设备、新药的研发费用，各级分销商的成本利润，政府的批文招标和公关费用，医院的运行成本，分文都不能少。
看病难，是所有发达国家举国之财力，都没有解决的难题。13亿人的医疗如此巨大而复杂，只有庞大的政府才能解决，也必须由政府去解决。指望靠200多万执业医生的医德，去填塞巨大的医疗资金缺口，去堵住汹涌的看病人流，不过是南辕北辙，不但丝毫改变不了医疗现状，反而错过了解决问题的真正时机，使大批医务人员逃离医院，最终导致医疗系统全面瘫痪。
百姓真正要做的，是正视问题的根源，要回自己的权益。


（作者毛云璋是江苏苏州某三甲医院医生，从医十余载，2003年患重病，从此游走在治病救人和四处求医的双重生活中。）

http://cn.nytimes.com/article/education/2012/09/12/cc12doctors/