[转帖] 两部门争管万亿医保基金背后的改革难题

邱晓云

新一轮政府机构改革已经拉开帷幕，卫计委和人社部为医保基金管理权归属问题吵得不可开交。中编办为此一连组织了三场专家讨论会，尽管“会上吵得很厉害”，但依旧没有定论。那么，医保管理权到底应该归谁呢？
卫计委不得不争
从逻辑上来说，卫计委管的是服务，人社部管的是社保，三保合一，医保基金和新农合基金的管理权归属人社部，是情理之中的事情。然而卫计委却有不得不争的理由。
医保是保险型的托底安排，不是公款福利性安排。医保基金的管理机构，必须代表民众的利益，作为中立的第三方，一方面要去与医疗机构讨价还价，限制医疗价格不虚高，又要同时保障医疗机构能获得正常运转的成本保障；另一方面也要去控制医保支出的规模，保障每个患者看得起病，同时也保证全国人民的治病钱和救命钱不会出现入不敷出的危险，能够长期维持良性循环。这双重的复杂职责，正是全世界每一个独立的负责任的第三方医保机构，所必须具有的高效公正的专业素养。
然而社保部门在现行医保基金管理中，并未体现出他们有多少这种专业素养：一方面因为报销比例扩张和门槛封顶，医保越来越从托底保险异化为公费福利性安排，导致开支膨胀的速度越来越快；另一方面，为了确保不出现入不敷出的危险，同时便于自己工作量低、管理方便，而强行推进“总额预付”制度，限制对医院的给付。（观察者网注：总额预付制度，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。）
从实际来说，社保部门把自身的责任和要求，全部踢到医院头上，明明是因为社保部门一方面滥扩门槛，一方面对于符合医保报销的患者费用，却不给予报销，得医院自己埋单。结果是医生自己去做痛苦的决定：是遵循医德去收治患者，但得自己买单而扣光工资喝粥数月，还是为了自己不喝粥而把病人踢去别处？“生病生的‘不是时候’”成为了一个时新的流行词。
在这种情况下，越是重症病人越有可能被医院拒收。因为重症病人花费高、时间长，不仅占用医院的“总控指标”多，而且为医院提供的服务人次少，这会让医院遭受双重损失：不仅要自己承担超标费用，而且服务人次不达标又要受罚。
总额预付制度，除了“管理工作量小”和“能控制总额不超支”这样两个优点，缺点却有一堆，“不能控制医保基金的浪费和流失”；“迫使医院推诿病人、尤其是推诿重症病人”；“导致多数医保病人的个人费用负担明降暗升”；“为医院分配‘总控指标’不能合理准确，并成为腐败新源头”；“严重影响医疗卫生事业健康发展”。然而这种弊大于利的制度，人社部出于本部门的自私性，却一再向全国强行推行，不仅直接给一线医疗单位带来医患矛盾恶化的风险，也给政府和社会带来更大的长期经济风险和政治风险。
这样一来，人保部把本该体现自己专业素质的职责，连同困难一起都推到卫生基层一线医生头上。一线医生当然是愤怒的，凭什么要他们承担本不该由他们承担的良心抉择？凭什么得他们来承受患者和患者家属的怒火？
由此，卫计委反对把医保交由人社部统一管理，避免总额预付制度造成推诿病人，激化医患矛盾，这不仅仅是一个“看似相当有杀伤力”的理由，而且确实是广大基层医护人员的集中呼声。
划给卫计委可为权宜之计
人保部及各地社保部门在管理医保基金的表现上，特别是在强行推行的“总额预付”制度这件事上，无疑要得一个不及格分数。在没有做出任何改进承诺的情况下，还要再把一大块新农合基金的管理权划给它，这样的“奖励落后”显然有违改革初衷。特别是如今大力提倡建设服务型政府的背景下，如果不能先让大部委们放弃自私心，实现政府的无私性，建设服务型政府的改革，是难以改出好效果的。
那么就划给卫计委管吗？的确，正如很多人指出的那样，卫计委也同样并非优等生，由卫生部门管辖的新农合基金，虽然并不如人保部反击时所宣传的那样“一堆乱帐，没法清理”，却也并不比人保部强上多少。
但从目前情况来看，将医保基金划给卫计委管理，由卫计委“一手托两家”，眼前的好处还是比较明显的。
“医院被迫推诿病人、激化医患矛盾”这是当下最严重的困境，虽然卫计委管理医保基金的办法同样不解决其他众多困境，但至少可以先缓解这个最严重的困境，毕竟靠简单措施就能立竿见影地治标，这已经很不错了。否则一线医护人员的困境以目前的速度恶化，迟早变成政府和社会的巨大经济风险和政治风险。
实际上，政治风险已经在悄然发酵了：以保定市为例，在人保部红头文件敦促下实施“总额预付”制度后引起的那些推诿重症患者的医患矛盾，已经在网络上引发了一阵讨伐保定市长和书记责任的热潮，尽管这本不是他们的责任。
要解决医保问题，根本性的办法还是探索出一套标本兼治的制度性整体方案，但这需要各地进行一系列“摸着石头过河”的试错探索，也需要时间去检验。不太可能在几个月里就能大功告成。在这一期间，让卫计委暂时“一手托两家”的管理三到五年，为更好的改革方案出现争取时间，是务实照顾基层的较好选择。尽管笔者认为人保部掌控医保基金的力量似乎更大些。
中央从2009年以来每年都要求探索其它医保基金报销结算方式，但目前实际也只有镇江一地持续进行了多方面的改革探索，镇江卫生局局长林枫此次也根据自己的经验，向中编办调研组提交了一份第三种方案，他认为最好的办法就是人社和卫计委两大系统合并，“一级预算在人社，二级预算在卫生”。这或许能给我们带来一个更好的解决办法，尽管如此，若没有从中央到地方到民众的足够支持，方案再好，实行的可能性也依然很低。
改革探索才是根本之道
既要有效的遏制医保基金的浪费和流失，又要保障参保人的医疗保障水平和医疗服务质量，在中国这样一个人口基数如此巨大、地域如此辽阔、涉及医疗机构如此众多的情况下，其复杂程度和困难程度可想而知。
在世界范围内，医保制度也都是在不断摸索中：按项目付费，费用跟着医生笔头走；定额付费或病种付费，费用跟着人次走；总额控制，费用跟着指标走。按项目付费的结果是医疗服务好，但是费用控制差；按总额控制，结果是费用控制很好，但是医疗服务很差。
医保基金报销结算方式的发展趋势，是总的预算控制下混合式付费方式，这也是全世界改革探索的总趋势。但在总的预算控制下，如何让医疗费用跟着病人真正合理的需求走仍是问题。混合式付费方式如何混合，混合的比例各是多少，每一部分适合什么方式，只有在实际运作中才能找到适合的制度平衡点。
如此复杂的制度设计与权衡，民众第一次接触时，光是看都能看的头晕目眩。但为了全国人民的利益，建设高效公正的医保体系，建立负责任的具有专业素养的医保管理机构，公众的参与是必不可少的，甚至是有决定性意义的。
如何在各地探索和实验不同的医保改革方案，以及如何让公众真正参与这些方案效果的评估和比较，这都考验着最高层的智慧和魄力。

老程

考验李克强