中国医疗谁主导？市场呼声更高

李旧苗

【《财经网》专稿/记者 吴燕 实习记者 王悦威】当前，随着医疗需求的日益增长，逐渐突出的“看病贵”“看病难”现象已成为公众关注的焦点之一。而在寻求问题解决之道的过程中，政府与市场各自的角色定位，再次成为讨论的核心所在。
　　11月14日，酝酿两年之久的“新医改方案”结束公开征询意见，进入正式稿起草阶段。这一重要方案的出台，必将极大地改变中国现有的医药卫生体制，故而引起了全社会的关注与热议。《财经网》第二轮辩论：“中国医疗：政府主导还是市场主导？”，也在此刻进入了尾声。
　　本轮辩题由读者blackwell发起、并经《财经网》读者投票选定。截至11月16日22点，即本轮辩论结束当日，支持政府主导者占46%；支持市场主导者略多，为54%。双方相差虽并不悬殊，但在一定程度上反映出了更多参与者对市场力量的倾向。值得注意的是，这一结果恰与“新医改方案”中被极大强化的“政府主导”思路形成了鲜明对比。
　　中国医疗应该由政府主导还是市场主导？争议的核心就在于，在目前医疗服务市场存在失灵的情况下，政府的作用在于取代市场，进行有计划的医疗资源配置，还是矫正市场失灵，理顺市场机制对医疗资源的配置能力。
    医疗服务的特殊性质
　　医疗服务既具有一般商品属性，又具有一些特殊的特性。如何认识、处理二者之间的关系，对确定医疗服务的问题所在至关重要。
　　正方认为医疗卫生具备如公共品、外部性、信息不对称以及易形成垄断等特殊属性，都会导致市场失灵，使其不能有效地配置医疗卫生资源。
　　首先，多数医疗服务属于必需品，其价格弹性很小。就患者而言，健康与生命的价值不能完全由市场来决定，他们会为避免风险而不惜代价，“买贵不买贱”。
　　其次，医疗服务存在严重的信息不对称特性，由于医护人员拥有病患所不具备的专业优势，使患者对医疗服务的质量难以做出恰当的评价。而这种信息的不对称，也使得患者缺乏搜寻最低价格医疗服务的意愿与能力，通常只会选择品牌医院、名医和高新设备。这也导致医院之间竞争常以非价格的方式为主，往往形成设备的闲置与浪费，或为诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使患者的医疗成本不断上升。而这些增加的成本，则又被医院转嫁给保险公司或病人。
　　反方则认为，与大多数医疗产品和服务不同，只有公共卫生服务才算得上是严格意义上的公益性服务，需要由政府运用合法强制力和税收资源，保证其履行。只有当市场没有能力提供公共卫生服务的时候，政府才必须亲力亲为。至于不具备公益性质的一般医疗服务，更应该通过市场体制来供给。
　　反方并不否认，由于知识方面的分工，医院和医生拥有医学专业知识和判断的垄断权；加上合法行医的准入门槛过高，医疗服务的供不应求也授予医院医生一种供方的垄断权。但同时表示，市场的失效并不意味着政府就一定有效，政府同患者一样无法获得充分信息，因此市场失效和政府主导之间没有必然的逻辑联系。况且病人在医生的指导下选择医疗服务，还有一定的理性，不能认定医疗由政府主导一定优于市场主导。
    政府与市场，谁为医疗困境负责？
　　正方认为，目前之所以会造成“看病难”“看病贵”的困境，一方面是由于医疗服务具有特殊性，另一方面则和政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医卫推向不成熟的市场有关，这是市场失灵和政府失职共同作用的结果。
　　正方表示，在计划体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，没有任何经济利益和积极性去开大处方、多做检查、多收费用；但是，随着市场经济的推行，国家对医院的投入越来越少，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。这使得医院要想生存和发展，就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。而且，在市场化后，医疗部门更容易追求利益，医疗服务的公平性和卫生投入的宏观效率都有所下降。
　　反方则就目前医疗服务的市场化程度提出疑问。反方表示，目前中国的医疗卫生根本不算真正意义上的“市场化”，不能将造成目前医疗窘境的责任全部归于市场。不可只看到政府经费占卫生总费用比例的下降，就当做是医疗卫生市场化的根据。
　　反方认为，目前医疗卫生系统的需求强劲，供给却鲜有增加，这也使得价格机制无法重新配置资源。究其原因，就在于政府通过各种形式对市场进行了干预。
　　由于卫生行政部门与公立医疗机构之间的这种“管办不分”的扭曲体制，公立医疗卫生机构不需要独立承担民事和刑事责任，促其成为在行政主管部门庇护下追逐经济利益的主体。而卫生行政部门作为公立医疗机构的行政上属，也很可能会不公平地对待非下属或民间资本举办的各类医疗机构。
　　此外，还是由于管办不分，公立医疗机构拥有绝对的行政垄断地位。它们可通过行政手段“排除异己”，从方方面面限制社会开办医疗机构，歧视非公医疗机构，限制医生自由择业，限制病人自由就医，从而垄断了医疗机构、垄断了医疗人才、垄断了患者，最终达到牢牢垄断医疗市场的目的。
    政府、市场如何各尽其责？
　　正方认为，无论政府主导还是市场主导，都应确定好各自的范围，不能相互替代。市场能起到资源配置作用，而政府要做的是制定科学的游戏规则，双方并不矛盾。
　　但正方强调，改革需要务实。就目前的现状而言，医疗卫生领域的问题还不能完全依靠市场的方式解决。政府的体制改革，必须依靠政府自身的努力。正如当年宿迁医改一样，首先是由当地政府的推动。因此，正方表示，现阶段医疗体制改革，必须以政府为主导。需要政府首先进行自身的改革，在加强监管的同时，积极推出竞争性领域。
　　而反方表示，医疗改革确实需要同时发挥政府和市场的力量，但政府的责任应在于政策支持、行业引导、监督管理等方面，从而保护弱势群体利益，并保证医改市场化过程中的公平、透明。在此过程中，应允许市场主体通过公平正当的竞争、通过市场化的资源分配，获得合法利润，并使得患者在就医过程中拥有自由选择权。在投资方面，政府不应将有限的医疗卫生事业经费拿去修建各类医疗机构，并养活这些机构。政府投入主办医疗机构，必然导致效率低下、资源浪费、缺乏竞争力、甚至腐败。

李旧苗

乍听到“医疗的市场化改革过了头”的说法，不免诧异。将老百姓的看病难归咎于市场，提出重回政府主导的道路，更是令人费解。市场配置资源的效率比政府高，这是一条经济学的基本原理，我国近三十年的市场化改革成就也令人信服地证明了这一点。如果市场可以很好地解决柴米油盐的供给问题，不知为何到医疗行业中就不灵了，阿司匹林和大米究竟有什么不同，非要政府来主导？
    食品与医疗均为关系民生的大事，从数量上看，食品的重要性远大于医疗。2006年食品占城镇家庭开支的36%，药品及医疗服务只占7%。医疗和食品都有很强的需求刚性，价格高也罢低也罢，饭总是要吃的，有了病也总得看。需求刚性决定了消费者在市场上处于弱势地位，鲜有讨价还价的能力，只能被动地接受供应商的“敲诈”。食品和医疗对产品/服务可靠性和安全性的要求也相当高，都是人命关天，马虎不得。柴米油盐的供给可以并且已经市场化了，为什么医疗仍要靠政府？
    经济学原理告诉我们，政府和市场的分界由产品与行业的经济性质决定，仅在自然垄断、公共品、“外部效应”和信息不对称等少数市场失效的地方，才有政府干预的空间。食品和所有这些市场失效都不搭界，因此政府基本不管，而医疗必须至少符合这些条件中的一个，政府才有可能（但不是必然）比市场更有效。至于报刊文章常用的“公益性”一词，因无严格的经济学定义，不能作为政府介入的理由，更不能用这个含义不清的说法证明政府比市场有效。
    显而易见，医疗不存在自然垄断的问题。医疗也不是公共品。公共品的特征是非排除性 （Non-exclusive－ness），即由于法律的、技术的或经济的原因，无法将未付费的使用者排除在外。城市里的街道是公共品，因为市政当局不能禁止没交养路费的市民在街上行走。医疗则不同，除了重大事故和急诊，医院完全可以拒绝给未付款的患者看病，尽管这样做或许是不道德的。
    和医疗相类似的是基本教育，不同的是后者为一项公民权利。从法律上讲，任何学校都不得将未交学费的小学生或初中生拒之门外，接受九年义务教育是他们的权利，国家以财政资金保障了这项权利。基本教育具有非排除性因此是公共品，而医疗像食品一样，是典型的私人品。如果将来我国宪法规定基本的医疗为公民权利，那时医疗就变成了公共品，即使未交费公民也有权享受的产品和服务。然而在今天，只要医疗仍属于私人品，市场就是比政府更有效的资源配置机制。
    医疗和食品的不同之处在于“外部效应”，医疗的社会收益可以大于个人收益。治愈一个非典病人，患者的个人收益是避免了痛苦和病假导致的工资损失，而社会的收益不仅包括了患者的个人收益，并且还因他的康复减少了传染源，防止了疾病在社会上的大面积扩散。在完全市场化的环境中，医院的收入只反映了个人收益，医院的收入偏低，医院仅有治疗而无防止传染的财力，仅有治疗而无防止传染的积极性，医疗防治的供给低于社会最优水平，这时需要政府介入。
    必须强调的是，需要政府干预绝不意味着政府主导。在论证了政府干预必要性的同时，“外部效应”也严格界定了政府干预的范围。一般的头痛脑热、外科、心脑血管疾病甚至癌症都没有什么“外部效应”，市场能够提供足够的药品和服务，无需政府插手。实践中，世界各国政府和国际卫生组织仅在控制流行性疾病传播等方面发挥了主导作用，原因就在于这类疾病巨大的“外部效应”。
    造成市场失效的最后一个因素是信息不对称，制药商比消费者更了解药物的效力和成本，医生比病人更清楚手术的实际费用。食品市场上虽然也存在着信息不对称，但程度有所不同，把握大米的质量比理解药品的化学方程式要容易得多，米店和消费者之间的信息不对称问题因此没有医疗那样严重。信息不对称会被供应商利用以抬高价格，高价令市场萎缩，例如病人宁可寻找偏方或者求神拜佛，也不去医院看病，市场不能提供足够的药品和医疗服务，市场失效了。
    在这里特别需要区分信息不对称和价格管制下的医疗费用上升，切不可把两者混为一谈。政府规定的药费和医疗费率有可能低于市场均衡价格，然而经济规律是管不住的，它一定会顽强地表现自己，以各种各样的形式绕过或突破价格管制。常为人们所诟病的医生拿红包现象，如同计划经济年代广泛存在的黑市一样，在大多数情况下，就是市场对于价格和工资管制的否定。这样的费用增加和信息不对称下的价格虚高在性质上完全不同，与大夫的医德也没有多大关系。
    信息不对称为政府干预留出了空间，同时也将政府的职能限制在信息严重不对称的领域中。对于常用和常见药，消费者已掌握了足够的信息，政府若进行干预，除了打乱市场的正常运行，难有其他作用。从这点上看，阿司匹林和柴米油盐确实没有什么不同，政府不去主导食品的生产，也没有必要主导阿司匹林等常用药的供应。公众不很了解的新药，才是政府关注的重点。
    即便对于新药，政府干预也并非天然有效的解决方案，因为政府同样面临信息不对称的问题。新药可以由政府机构主持验证，也可以交给信誉卓著的民间协会或者医院，经临床试用后，再向社会推荐。到底是民间的市场化方案还是政府干预，要看谁的信息成本更小，不存在市场失效时政府就必然有效的定律。民间机构的优势在于专业人才和专业知识，对新药的了解一般要超过非专业的政府公务员，能够更有效地克服信息不对称。第二，民间机构必须面对市场竞争，而政府就没有这个压力。市场的惩罚迫使民间机构认真负责地进行新药的测试，任何有意或无意的误导公众都有可能给它们造成无法弥补的商业损失。
    即使在信息不对称的情况下政府有理由进行干预，“主导”也不是惟一的方式。既然市场失效是由信息不对称引起的，立法机构可以规定强制性信息披露的要求，由政府监督执行，就像食品出厂必须标明成分和有效期一样，或者像上市公司的季报和年报制度一样。因为信息不对称，政府就要自己管医院、管大夫、管工资、管价格，其逻辑等同于政府自己经营食品厂，或者政府自己经营上市公司。证券市场上的信息不对称丝毫不亚于医疗行业，既然以强制性信息披露为核心的监管被证明是保护广大投资者的有效措施，为什么医疗就一定要政府主导呢？
    小结上述的讨论可知，政府的职能仅限于具有显著“外部效应”或者信息严重不对称的个别场合。对于“外部效应”，政府可提供财政补贴，而立法和监管则是克服信息不对称的有效手段，“政府主导”的说法缺乏经济学理论的依据，市场能够比政府更好地解决药品和医疗服务的供应问题。这一结论的政策含义是不言而喻的：医疗改革的方向不是重回政府主导的体制，而是解除对市场准入、工资和价格的管制，让市场充分发挥配置资源的作用。
    解除管制后，短期内价格可能会上升，但正是高价所带来的利润吸引更多的资金和人才进入医疗行业，结果是供给增加，价格回落。我国经济改革的历史反复证明了市场消除短缺的神奇力量，例如1978年开始的农业改革，将柴米油盐的凭票限量供应送进了博物馆。1980年代后期，国家解除了对主要生产资料的计划管制，市场上一度出现钢材、水泥等产品的短缺，价格上涨，“倒爷”盛行。当时我们并没有因为企业买钢难的问题重回政府主导的老路，而是坚持改革，坚持市场导向，很快就实现了主要生产资料的供需平衡。
    温故而知新，当前社会上的“看病难”、“买房难”等问题，和过去的“买肉难”、“买钢难”的性质相同，都是由供给不足引起，对策应当是开放市场，尽快增加供给。如果一味用行政手段打压价格，只能阻止更多社会资源的进入，反而抑制了供给。另一方面，人为设定的低价又刺激了需求，供需失衡进一步恶化，消费者将不得不面对更大的价格上涨压力。
    无可否认，在废除了完全由政府统筹的医疗体制后，低收入阶层的确碰到了看病买药的困难，正像废除了政府分配公房的制度后，房价超出了他们所能承受的程度一样。这一部分人的医疗、住房、教育等问题，才是真正需要政府主导予以解决的。实际上，政府在市场经济中的主要职能之一，就是提供这些市场无法提供的基本社会保障，例如基本医疗保险、廉租房或者像香港那样的政府公屋，以及由财政资金支持的义务教育。
    必须强调的是，市场无法提供基本的社会保障并不意味着市场失效。市场的作用是配置资源，其效率主要体现在经济领域中；而基本社会保障的实质是收入的再分配，属于社会目标的范畴。医疗体制改革的复杂性，在于它经济和社会的双重属性，在于增加医疗供给和为低收入阶层提供医疗服务双重任务的交织。这两类任务密切相关，却又性质不同，不可混为一谈。经济问题以市场化解决方案为主，而社会责任应主要由政府承担。市场能够有效地增加医疗的社会总供给，但不能由此延伸为低收入阶层的医疗服务也交给市场。同理，基本的医疗服务靠政府，但不能由此得出政府主导整个医疗行业的结论。
    为了推进医疗体制改革，需要进行深入的理论与实证研究。在既无严格经济学理论的论证，又无事实与数据支持的情况下，匆匆忙忙地设计各种各样的方案，不仅有失学者的严谨，而且有可能伤害对于学者来说是最为宝贵的独立性。方案若成为部门利益的载体，而不是公众利益的保障，方案就失去了意义，相信无论公众或政府，都不愿看到这样的改革设计。