包而不办是严重问题

金丝铁线

包而不办是严重问题

　　周其仁 （原载《经济观察报》 2006年10月16日）

　　医改辩论，和其他公共政策讨论一样，以用语清楚为上。不过这并不是处处可以得到满足的要求。以近来在一些卫生官员和卫生经济学家口中频频出现的“政府主导”为例，他们的主张究竟是什么呢？

　　“主导”这个词本身就多义，它可以是“占优势地位的”、“占支配地位的”，也有“领导的”、“向导的”意思。具体到医疗卫生这样事关人命和健康、无可避免要耗费大量人力物力财力、涉及多主体的行为和责任边界的事情，以“政府主导”为纲领，是不是划清政府在满足人民的医疗卫生需求方面所必须承担的责任边界呢？

　　让我们先从别的领域谈起吧。如果要举出歧见最小的例子，说明某项事务完全不用“政府主导”，那么我选两项，一是国防，二是餐饮。是的，我们一般不会——也没有听说谁会——在讨论国防和餐饮这两项事务的时候，隆重其事地高举“政府主导”的旗帜。

　　道理各有不同。国防是完全由政府负责的事务，举凡国防战略的提出和实施、国防设施布局、武器装备的生产和供应、兵员的征召、训练和组织，一概都是国家事务——政府全盘操持，绝不假手他人。这当然不是说国防无须人民参加——没有那样的事——但是动员和组织的责任，清清楚楚由政府承担。国防事业需要的巨大财力，不靠捐赠，也不靠利润驱动的市场动员，而是依凭惟有政府才可以合法进行的强制收税。与这一切相对应的，是政府全盘承担国防的责任。天下任何政体的国家，要是连国防都办不好，其他就什么也不要谈了。

　　是的，没有任何心智正常的人会说什么国防应由“政府主导”。国防本来就是政府包办的事务，说“主导”，是减轻政府的职责。当然，政府全包就一定要负全责，否则，“亡国之君”的奇耻大辱又从何而来的？中国近代以降，在维护国家独立方面，从大清皇帝到蒋委员长，实在都有难以交代的地方。国防事务政府不包办，或包而没办好，人民难以原谅。

　　餐饮是另外一回事。至少我们现在看到的满大街五花十色的餐饮，既不是政府包办，也不是“政府主导”的。今天甚至没有人在意，当下之中国餐饮，到底是不是——以及还需要不需要——“政府主导”。这是中国最为开放的行当之一：无论国有集体中外私人都可以进来一试身手，只要有足够的顾客埋单，谁都有机会生存发展。说过几次，我国的餐饮业很争气：没有“吃饭难、吃饭贵”，没有乱收费，没有“投资过热”，也无须政府操劳调控！

　　餐饮也许平常无奇。不过不需要抬杠，当下不少“专家”口中念念有词的“事关国计民生”、“严重的信息不对称”、“诱导性消费”等等，全部符合餐饮活动。不是吗？对于“以食为天”的人民来说，餐饮不但关乎国计民生，而且关乎生命健康。老外不懂饺子的馅从何而入，你我也无从知道可口可乐的配方和沙嗲的成分——信息当然不对称。餐馆也肯定为引诱食客各出奇招，否则他们为什么不挂“游泳池”的招牌或打出“饮食必增肥胖”的广告？是的，餐饮业具备了似乎非“政府主导”行业的一切特征，可是就是听不到谁主张政府主导餐饮业！

　　不是说政府在餐饮业方面全无作为。不是的，法律文本的记载和现实的观察表明，我国当下的餐饮业虽然不是、也无需政府主导，但政府对餐饮活动还是有清楚的管理职责。无论多么“自由”，总不可以卖孙二娘式的包子——任何危害或损害顾客生命和健康的餐饮活动，不但受政府监管、调查和处置，而且政府还为预防损害而进行事先的管制，例如开办餐饮的资格审查，以及生意进行中的品质检查、通报和违规惩罚。没有恰当的政府管理和服务，红火的餐饮业是不可想象的。如果这个行当还有什么问题有待解决，那么我们总也可以在政府行使管制权力的边界和效率方面，找到答案。

　　这样，我们至少有了两项无须“政府主导”的事务。国防不满足于“政府主导”，是因为这严格意义上的公用品，政府包办才是正着。在这个领域，政府行为和责任的边界非常明确，容不得含糊不清的“主导”，而是清清楚楚的全权行动和全权负责。餐饮不需要“政府主导”，则因为餐饮服务根本就可以由民间私人在竞争的市场环境里提供，只要政府负起恰当管制责任就可以了。在这两个例子里，不讲“政府主导”并不意味不需要政府承担职责，而恰恰可以把政府的行为和责任边界，勾勒得更为清楚和明确。

　　宣布“卫生医疗由政府主导”到底是什么意思呢？说“公共防疫”是类似国防那样的公用品，非政府凭财政资源、用强制手段才能办好吗？那就干脆宣布由政府包办公共防疫吧！为此，法律要有清楚的授权，财政要有足额的拨款，舆论要有充分的支持，而更加重要的是，一旦公共防疫方面出了问题，唯政府的行政责任是问。

　　公共防疫以外，疾病的治疗和防治，要不要“政府主导”呢？我以为不要——不是辩论该不该要、而是所要之物含糊不清。以一位公民得病为例，要是全盘仰仗政府，即由政府开办的医院负责包治、全部花费由财政报销，那就和公共防疫或国防一样，宣布“政府包办一切疾病防治”好了。做不到吗？那就清楚地提出来，政府究竟可以在一个多大的范围内、以什么样的质量标准、通过什么样的执行机制，为哪些人包办哪些疾病的治疗。

　　这里有两个要点。其一是量力而行，政府包办的范围和标准要以做得到为依归，因为无论愿望多么好——“疾病相扶持”是《孟子》就说过的——办得到才算。其二，政府办不到的，固然要鼓励民间、市场来办，就是政府有把握包办的，也绝对不能禁止民间和市场参与。这一点重要，因为增加了民间和市场对政府包办医疗部分的服务竞争，不但可以减轻政府包办的压力，而且有助于保证政府包办部分的医疗质量——倘若包办医疗搞得实在太差，患者总还可以自费另求高明。

　　“政府主导医疗”的纲领和口号，既没有清楚规划现阶段政府办医疗的范围和职责，也没有明确交代，在政府不能包办的领域和范围，还要不要鼓励民间的和市场的医疗服务的发展。这个口号尤其没有回答，即便在政府承诺包办的医疗范围内，是否还要允许非政府的、民间的和市场的医疗服务来参与竞争。相反，“政府主导”口号的天然模糊性，很容易掩盖以下倾向，那就是政府承诺包办医疗的范围很大，实际能够做到的很少或很差，但又禁止或不鼓励非政府医疗服务的资源动员。

　　那就成就了本文所谓的“包而不办”——一种最糟糕的组合，也是笔者以为当下我国医疗问题的症结所在。以后再谈吧。