周其仁:英国医疗体制问答录

金丝铁线

英国医疗体制问答录

　　周其仁 经济观察报 2006年11月27日

　　上月到伦敦开会，就便与几位老朋友和同学见面。会议的话题是信息和通讯，可大家谈得多的却是医疗。知道“英国医疗模式”正在国内升温，闲谈中就请教英国医疗制度的实际情形。事先要说明，下文不过是我自己在闲谈后的笔记，因此所有可能的误差——事实的和文字的——概由笔者负责。

　　问：你们在英国生了病，怎么获得医疗服务？

　　答：如果不是很急的毛病，一般先约GP就诊。所谓GP，就是“General Practitioner”（“通用的家庭医师”），他们通常在遍布英国城乡的社区诊所工作，很方便的。至于急诊，就要到医院。

　　问：就是说，英国医疗机构分为社区诊所和医院？

　　答：是的。前一类就是Community-based primary health care，即社区为基础的初级卫生保健，后一类是Hospital-based specialist services,即医院为基础的专门医师服务。除了急诊，英国医院还设有很多不同的专科，接受社区诊所GP的转介（refer）。比方我腹部觉得不适，约了社区的GP看，要是社区大夫觉得问题比较严重，就转介给医院的专科大夫，做进一步的诊治。当然，社区大夫觉得有把握治疗，就在社区诊所解决问题。

　　问：无论看社区大夫、急诊，还是专科大夫，都是免费的吗？

　　答：可以都是免费的。就是说，在英国无论你是穷是富，无论到社区看GP、挂急诊，还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。

　　问：你们是说，英国政府用税收为全民提供医疗保健服务？

　　答：差不多是吧，正式名称叫“国民健保制度”（National Health Service，简称NHS）。这个NHS既然叫“国民健保”，就是政府用库房的资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士薪水等等。

　　问：药费也全包吗？

　　答：英国实行“医药分家”，NHS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，也由NHS支付。为防止类似过去国内公费医疗乱开药的问题，由NHS负担的药费部分，患者也要付一点，比如每种药付几英镑之类。

　　问：1989年5月我在英国小住过一段时间，知道外国人、包括世界银行雇员这样的高收入者，短期在英国出差，看病也不用掏一分钱。现在英国还是那样慷慨吗？

　　答：过去不清楚，现在不是了。我们来了以后就是这样的：除非你来自英国的“医疗互惠国”（with reciprocal health agreements），或者你是来英修习课程6个月以上的外国学生及其眷属，其他外国人在英不能享受NHS，而必须购买专门的医疗保险。当然，急诊是可以免费的。去年接待过国内的同胞，在英国有点感冒就想打点滴，自作主张打急救电话，结果救护车来了发现人还都站在那里。英国医护人员挺好的，说你还站得好好的怎么可以看急诊呢，快躺下！躺下到了医院，治疗就免费。

　　问：这样看，NHS覆盖了全部本国居民和外国正式学生的医疗健康保障，再加上所有在英人士可能的急诊费用，就是不全包药费，加到一起也不是小数目。一共要花多少钱？

　　答：每年都有报告。记得2002－2003年度NHS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NHS开支15900元——笔者注），占当年英国GDP的7.7%。这几年NHS开支每年都在涨，根据工党政府的“10年改善计划”，到2007－2008年度NHS要增加到900亿英镑，占GDP9.4%。所以英国国内政策的头号问题，永远就是NHS，增加开支还是减少开支，每次大选都吵得昏天黑地。

　　问：但是对英国百姓而言，反正看病不要自己花钱，对不对？

　　答：也不完全。以我为例（说话的是一位在英国大学任教多年的华裔教授），全家都可以免费享受NHS，但我还是每月花100英镑，为自己和太太买商业性医疗保险。

　　问：不是可以免费看病吗，为什么还要自掏腰包？

　　答：也许正因为免费，NHS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间太长了，你怕耽误，就自费另买一份保险。还有一种情况，社区大夫认为你的病不需要转介，而你不放心，想及时找更好的专科医生看。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家彼此竞争，服务不错，价格也不算太贵，所以不但伦敦城（金融业）和企业界的高收入层选用，不少教授、中学老师、秘书等中产家庭也选用。反正品种多，你可以按自己情况选合适的。

　　问：买了商业医疗保险，到哪里看病？和美国一样，要到保险公司指定的医院和医生那里求诊吗？

　　答：差不多。商业医疗保险指定一批私立医院和私家开业医生，为客户服务。但是英国有一点非常特别，就是它的NHS系统里的许多医生和医院，也都被商业医疗保险选中，签有服务合同，为保险公司的客户提供医疗保健服务。

　　问：噢，一身二任呀！你们是说，一个政府出资的NHS医生或医院，也可以与商业保险公司定约，有偿为购买保险的患者看病？

　　答：是的。这个面还不小：差不多所有好一点的NHS医生，都进入商业医疗保险的医师名单；有的还为好几家保险公司服务。这就带来一个有趣的现象：同一个医生，既是NHS大夫，也是商业医疗保险的大夫——完全取决于患者以什么身份去约见他：以可以免费享受国民健保权利的英国居民身份呢，还是购买了商业保险的客户。我自己就有这样的经验（讲此话的是一位在伦敦城上班的英国人），“在同一地点约见同一位医生”，只不过第一次是用NHS卡约，第二次是用医疗保险卡约。

　　问：你可以免费用NHS身份求诊这位医生，为什么还要花钱买了保险再见同一个医生？

　　答：第一次用NHS身份约见这位医生，足足等了4个月。第二次以保险客户身份，打电话的第二天就排上了！4个月并不是最长的。在有的地方、看有的疾病，NHS要等更长的时间（一位同学念出他们学校关于NHS的说明，“从家庭医生转诊到专科医师，等候的时间可以长至12到18个月”；她的评论也有意思：人家是真的排队，谁也不例外，HNS大夫的老子来，也照样要排队）。你要是觉得等不起，就出一个保险价吧。当然还有医生质量问题，因为NHS给付的薪水不高，英国不少医生、护士外移他国开业，结果英国便从印度、巴基斯坦、阿尔及利亚等前英联邦国家，大量引进前英国人开设的医护学校的毕业生到英开业，使得NHS一部分医师的质量不那么高。

　　问：同一个NHS医生承担着公、私两种职能，会不会角色冲突？

　　答：总有一点。BBC有过一个调查，NHS大夫的75％时间为NHS病人看病，25％为私人保险病号服务；但是收入方面，正好倒过来：NHS医生的75％收入来自商业保险的给付，25％来自NHS薪水。不过，它的体制也有公、私互补的另外一面，就是好的医生护士，可以从商业保险那里得到追加收入，弥补NHS系统相对比较低的收入。更重要的是，作为一个大夫，要不是在NHS里服务好、医术高，商业医疗保险也不会来选你——这也就激励刚出道的医师努力工作。当然，英国还有一套管制办法，防止严重的利益冲突。

　　问：有意思，政府全包，私人还是愿意自费看病。这部分非NHS的医疗有多大？

　　答：伦敦城和大企业都是公司和雇员共同购买商业医疗保险；大学、中学教职工看自愿，我们前后左右不少都有；政府雇员也有买的，但人数好像不多；学生年轻，而且大学医院一般比较好，所以几乎没有人买。（经查，2002－2003年度全英私人医疗健保开支占GDP的1.2％，换算下来约占全部医疗开支的15％——笔者）。英国私人医院也不少，一个统计资料称，NHS有93家医院，大的商业医保如BUPA系统，也有34家医院，BMI系统有44家医院；全英私人医院共有11200张床位。

　　问：就是说，英国在体制上由政府用税收资源为全民提供医疗保健，但由于NHS的排队和大夫质量等因素，部分居民还是自费购买了公费以外的医疗服务。所以在事实上，英国医疗体制并不是政府和公立包办，而仍然是公、私医疗组织和机制并存、合作与竞争？

　　答：是这样的。至于未来的变化，英国改革NHS的呼声也很高，国内千万不要饥不择食地搬一个自以为是的“英国医疗体制”回家，过不了两天发现人家又改了。

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周其仁：天下没有免费的医疗

2006-12-12 09:04:15　来源: 经济观察报 　网友评论

刚去世的弗里德曼生前说过，经济学概括起来只有一条，那就是“天下没有免费的午餐”。像这位大师讲过的其他话语一样，这句弗氏格言也很容易被看成“极端的教义”。世界上免费的事情不是天天都有、花样不断吗，怎么就断言：there is no such thing of free lunch！

这听来有理的反诘，正如有人看到日出东方又日落西山，不免对哥白尼心中生疑：明明太阳围着地球转嘛，“日心说”何理之有？这就带给天文学家一点麻烦，他们要说明，为什么其实是地球围着太阳转，但看起来却是太阳围着地球转。经济学家的工作也麻烦，他们要说明，为什么本来没有免费午餐这回事，但是在市场里和社会上却常有免费的商品和服务。

以医疗为例吧。舆论说，中国人看病的开支当中，自费比例甚高，因此被国际权威机构排名为全球第一百几十名，很落后就是了（其实2005年中国人均国民收入在全球180个国家和地区中，排名也不过第110名）。既然自费看病代表了落后，那就不妨向先进的方向瞧一瞧。果不其然，先进之邦国民医疗的自费比例很低，而其中的表表者，即所谓“英国医疗模式”，干脆就是全体国民享受免费医疗！

真有全民免费享受医疗服务这回事吗？两周前本专栏发表的“英国医疗体制问答录”，提供了一点信息。本来是自己求教在英友人的一个笔记，为进一步研究作准备的。可是看到离谱的言论越来越多，于是决定发表，希望激发对模式化思维——特别是以讹传讹的模式化——的反省。至于还有待查证的部分，比我更懂英国医疗制度实情的读者应该不吝指教。

话说英国的国民健康服务体系（NHS）设立之初，的确规定全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外，其余一切医疗由国家免费提供，病人只需付处方费，而产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故造成的病人、战争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭，连处方费也全免。这部法律在英国是执行了的，而且虽然有变，但直到今天还在执行。“问答录”查证，2002－2003年度NHS占英国人医疗健康总开支的85％，私人自付占15％——我们知道，所有英国人到今天仍然有权享受免费医疗服务，那自费部分不过是部分公民“自愿放弃免费医疗权”的结果。

看病无需患者个人掏腰包，不是免费医疗又是什么？分明是比午餐大得多的开销，我们是不是不可以说，世界上也许没有免费的午餐，但确有免费的医疗？我们分几点来讨论吧。

第一点，不少英国人享受的“免费医疗”，其实是由他们自己缴纳的社会保障税支付的——其实是自费，只不过他们先向政府交费，再由政府向医生和医院付费而已；第二点，对于缴纳社会保障税的数额，不足以支付所享受的免费医疗开支数额的人而言，是不是得到了部分免费医疗？也不一定，因为那个差额，可能是由他们所缴的其他税款支付的；第三点，总税收（包括社会保障税）缴得少于其享受的国家医疗服务的那部分公民，他们享受的是其他多缴税公民提供的福利补贴；第四，与上一点相似，完全不缴税而享受国家免费医疗的国民，他们得到了其他纳税公民的福利资助。结论是，在任何一种情况下，医疗开支都是由享受人自己或其他公民缴纳的税金在支付——天下本没有免费的医疗。

不耐烦的朋友要说了，何必罗嗦，我们当然知道羊毛出在羊身上，免费之“费”总是有人在付账。可是全体国民付出一笔医疗总基金，然后以“免费”的形式让全体国民享用，不是很好吗？经由这样一个简单的形式变换，医疗领域的种种弊端岂不就消失了吗？医生和医院再也无从逐利、从此安心公益性的救死扶伤；病人不论贫富，皆无须为医疗健康而担心支付压力，再不至于因病变贫，更不会出现令人忍无可忍的“无钱求医无门”；政府也因此得到解脱，不再纠缠于和逐利成性的药品制造商、医生、医院无穷无尽的“监管战争”——只要一个“全覆盖”的免费医疗体制，一切都会美好起来！

是的，本来不免费的事情一旦采用了免费的形式，总会给个人和国家带来某些好处。在某些限制条件下，“免费制”的好处是如此巨大，以至于它不但成为一代代先知们构造理想社会的原材料，而且成为动员群众、变革社会的伟大纲领。可是，如果人们因此就看不到免费制的毛病和缺陷，尤其是不顾历史经验已经显示出来的教训，放弃利弊分析，把“本不免费、但以免费形式处理”的范围慷慨地扩大到实际条件所难以承受的范围之外，那么上个世纪种种以“美妙的期待”开张、以“普遍的失望”告终的社会实验，也许可能在未来重演。

要害的问题只有一个，本不免费的服务一旦采用免费的形式，此“费”就再也不等同于彼“费”。还看英国，这个号称世界上第一个福利国家，1951年全部社会福利开支不到21亿英镑；而到2002－2003年度，仅NHS开支就达680亿英镑；而根据政府已经承诺的开支水平，2008年全英NHS开支要占GDP的9.4%。无论怎样算，“免费医疗”开支的增长都要比人口、物价和GDP增长快许多。是不是英国医保的质量提升了？看看“问答录”的记载，那些“自愿”不享受NHS而自掏腰包买商业医疗保险英国人，主要就是NHS的服务质量低得令人难以忍受。

原来，付费与“免费”之间，人的行为发生了变化。理解这一点应该不困难，我们不妨问问自己，为什么吃自助餐的食量通常要大一点？那还是自己掏钱的——仅仅不过计费的方式有点变换而已。倘若朋友掏钱请吃自助餐，你我食量如何？倘若朋友用可报销的公款请吃，食量又如何？倘若公费请客的范围慷慨地扩大到减肥开支、可能引发的胃部不适等疾病的治疗，更扩大到吃一次自助餐一切终身有保——你我的食量又如何？

是的，依凭国家强制税收的“普惠制”，不能不大大刺激人们对医疗服务的需求量。这里，需求首先是人的欲望，可又无时不受到“由谁付费”的限制。自己付费，横竖要受自己收入的限制。别人付费吗？当然受别人收入的限制。至于国家付费，由于可以强制全民缴税（包括社保税），可以最大限度地抽肥补瘦，还可以滥发钞票，因此不言而喻，凡国家埋单的需求，通常总容易被刺激达到最大量。

可是在另外一面，国家免费埋单的体制，又做不到无限动员供给来满足需求。是的，NHS制度下的英国医生和医院，固然没了盈利的动机，可是，要不要他们努力工作呢？很不幸，“免费制”再次遭到“天下没有免费午餐”的纠缠。当国家动员的财力跟不上免费需求的膨胀时，英国医生率先感受到工作时间长、任务重、而报酬却越来越没有市场竞争力。结果，英国医生开始行动：减少努力的给付，并且向英国政府以外的其他雇主那里打主意。1960年代，1／3在英国受过医学训练的医生流动到美国和其他国家，而英国为了对付医生供给不足，从印度、巴基斯坦等原英联邦国家“进口”医疗人才——这是“问答录”介绍过的。

英国病人也很快感受到了。缴纳社保税和其他税种的公民，普遍抱怨纳税越来越多、而得到的服务越来越差。没纳税的人当然不能做同样的抱怨，但是他们不得不面对NHS系统越来越长的等待时间。我看到的一幅统计图显示，随着NHS开支占GDP比例的升高，排队候医的队伍却越来越长。两年前的资料，全英NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6个月，而住院手术为18个月。最夸张的媒体故事是，一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知，而她预约的时间是在20年前！

结果就是，从大门赶出去的“市场原则”又从窗口里溜了回来。越来越多的英国人在国家全包的医疗体制下，自愿购买不免费的医疗服务。私人医生、私人医院、私人购买的商业医疗保险重新出现在英国社会。更具有反讽意义的，是不免费的市场准则深入到免费的NHS系统。“问答录”记下了：被商业保险选中的技术高明的NHS医生，坐在公立医院里为自费病人看病！这部分一身两任的大夫，服务于免费体制的时间比重是75％，但收入的75％却可能来自不免费的病人。

要解释NHS及其演化过程中看似杂乱无章的现象吗？请参考以下这句话：天下看来免费的医疗，其实都不是免费的。