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标题: [转帖] 朱恒鹏医疗体制改革：政府和市场的分工 [打印本页]

作者: 李大苗 时间: 2012-1-14 12:48 标题: 朱恒鹏医疗体制改革：政府和市场的分工

医疗体制改革：政府和市场的分工
地方医改实践的初步评估
作者：朱恒鹏
来源：中评网
来源日期：2012-1-13

　　谢谢!

　　我首先说一下，为什么叫初步评估呢?因为最终报告还没有写出来，只是在做分析的过程中形成的一些认识。我介绍一下我们这个课题的由来。大家知道，我们09年4月推出了新医改方案以后，后来又选了十六个地区，进行改革试点。这次医改有一点和以前的改革相比，我觉得是一个巨大的进步，就是这次开始要搞评估。不管是卫生部、社保、财政都在做一些评估，包括我们医改办，医改办实际的实体是在发改委社会司。我们这个项目实际上是财政部委托我们，想对16个城市公立医院改革的财政投入绩效做一个评估。委托的是我、余晖(音)和付军(音)我们三个。我们作为依托的机构是体改研究会公共政策研究中心，其实是我们三个自由组合，我和余晖都在社科院工作，付军教授在北大。

　　我为什么要讲这点?前段时间21世纪经济报的一个记者，听了我们的报告，在报纸上就讲，中国社会科学院发布了什么结论。这个其实不好，我觉得第一个，我们这个课题承担方实际上不是社科院。社科院方面也和我们谈过，不存在社科院的观点是什么，其实都是社科院的哪个课题组。不要就觉得扯上社科院或者扯上北大，这个观点就有权威性，第一次、第二次可能可以哄一下，下次人家觉得你说的不真实，可能不好。这是课题的由来。

　　下面我要讲的评估，很有意思。国务院定了16个试点城市，我们三个开始跑。最初我们每个城市都跑。后来我们发现跑不下来，就开始分头跑，跑了大概8、9个以后，我们发现，你如果不负责任，这个工作很好做。因为回来一句话就可以完成，没改。大部分16个试点城市都没有动作，有些试点城市照着中央的方案，照抄了一遍。然后改了下顺序什么的，也出了公立医院改革方案，下面就不动了。

　　这里面有原因，其实这次医改，我也不能说谁去推动，但是肯定媒体和学者是推动者，地方政府对医改没有什么积极性。为什么呢?领导干部也不笨，公立医院活的也不差，也不跟领导闹事，所以领导没什么积极性。所以相当一部分地区，到了现在也没有改革的动力。

　　大家其实可以想，我们国家相当一部分改革其实都是活不下去了，或者财政撑不下去了，才能改。我们的公立医院，今天这种日子过的，大家都有意见，这是没问题，但是你说县长县委书记有没有改革的动力?这一改就涉及到掏钱，你不改，它不和你要钱，你一改它就和你要钱，院长也是如此。院长意见也很大，但是真要改起来，相当一部分院长还要琢磨是不是改到我自己身上来了?这几乎是肯定的。医生意见很大，对现在不满，但是真改，也会改到他头上去。倒是有一部分小医生和小护士有改革积极性，但是他们在底层，怎么改他们也差不到哪里去了，但是他们没有话语权。所以我就说这是这个课题好做的地方，说不好做，是因为不能说没改就交代这个事情了。那怎么办呢?这16个试点城市没改，大部分没改，其实昆明在改，我们7月份去昆明，昆明还是扎扎实实在做，昆明医改其实说明中国医改进入深水区遇到好多实实在在的困难。

　　那时候我们就想，16个试点城市没改，要不我们去找找其他的，不在中央定的试点找，找自己要改的地区。就找了一些地区，他不在试点城市，其实也不是这次医改，此前就开始动了。我下面要讲的，就是我们选的这些地区，这些地区都不在16个试点城市之内，恰恰他们有实际动作。

　　这就反应了刚才秋风讲到的改革的动力在哪里?从下面开始改，是实实在在改，顶上开始改其实很难说。同时我也经常讲，它也反映了第二点，就是政府指定的事情，不一定靠谱。试点城市，中央也是挑的，挑了16个。是各省市先挑，然后报上来。主动报名的不多，在当地选择，也有一些原因。比如说山东为什么选潍坊，潍坊在改革开放以后一直是事业单位改革，财政体制改革的试点，他当试点当惯了，所以就说这次你也试吧。第一领导不反对，第二潍坊当时有个卫生局长很出名。当然不是说他的改革多好，是这个人给卫生部提供了一个很重要的反对改革的依据。

　　大家知道，十七大给公立医院提供了一个原则叫“管办分开”。这一个地级市的卫生局长当时创造了一个词叫做“管办分开不分家”，这就是我们今天好多地方，医管局规卫生局领导的最初的理论依据。大家可以想象，如果“管办分开不分家”，其实就是管办不分开。但不管怎么说，卫生部对他这个依据非常重视，16个试点城市都按这个准则来。所以卫生部的几个部长、副部长去年非常忙，这16个试点城市来回跑。有时一个城市要去两三次。关键是分开的时候医管局是不是在卫生局下面，如果是在卫生局下面，这个事情就好了，你的改革就肯定，如果真的分开，医管局和卫生局是独立的，那就不同意。比如说宝鸡就是这样，它第一个尝试要分开，卫生部去的副部长就不同意。一个地级市的副市长对卫生部还是要敬三分的。开始我也不懂，我觉得他又管不着你副书记或者市长，为什么要听他的?后来他们讲，卫生部管卫生的好多投入，财政的钱要到他那里才给，你要不听他的，他不给你钱，这些事就很麻烦。

　　下面我讲到宿迁就是这样，其实中央的好多拨款从道理上讲宿迁该得到的，但就是不给他。理由是你没有公立医院，但是如果他不用这个理由，给也是可以的。因为我们财政拨款涉及到老百姓，不是说涉及到养医院的。所以这16个试点城市反正动作不是很大，我们找的这些地区，动作较大。

　　刚才秋风讲到04年的时候很多人讲上次医改比较失败，前段时间我们还讨论过这个问题，也有很多中央部委的领导。我其实认同一个看法，上次医改不能说是失败的。上次医改的大方向其实是对的，他关键在供方改革上，走向市场化，走向竞争化。上次一概有一个缺陷，就是我们当时医保体制发展地不够完善，至少还没有建成全民医保，那么医疗机构在供方市场化、竞争化的情况下，对提高服务质量、提高医疗质量是有效果的，但是对控制医疗费用其实是作用不大，甚至有可能表现为医疗费用上升。但医疗费用上升并不一定完全是坏事，因为医疗费用上升就是拼质量，拼技术。一旦涉及到质量和技术上来，你很难说他费用上涨完全不对，一定不合理。但是医疗的问题，至少近50年是随着技术进步，费用越来越高。但是咱们要去进行所谓的成本收益分析，这个话就不好说了，但医疗可能就是这个特征。过去一个青霉素救了世界几十亿的人，现在一个抗癌药物，可能花二十万、三十万，可能也就延长三、四个月的生命，这个东西值不值?这个是有争议的。

　　在医保没健全的情况下，上次医改等于说是单边突进。的确是像耿岩松(音)同志他们批评的那样，中国的大型设备普及率作为一个发展中国家在全世界来讲很高了，我们的医疗技术、医疗水平有了显著的提高。前段时间我还看到龚申(音)说了一句话，他说我们是一个年收入三千的家庭开着一辆悍马。他是说我们现在的技术和设备超过了我们现在的经济支付能力。我其实不同意他的判断，但是他提到的有一定道理。我们现在是不是大型设备上的太多，但原因不是像他分析的那样。我们上次医改有一个特征，就是让医疗机构自己去谋生存以后，他在设备上，收入上就有很大的进步。当然我们上次还有另外一点，就是管制没有取消，反而加强了管制。药价的管制，医疗服务的管制，到现在还没解决，在这种情况下你又允许医院去赚钱，不是允许，是你必须去赚钱。我们可以想象，一旦他把医疗服务的价格给管住了，他又要去赚钱，他只能靠药、靠设备。所以带来了好多问题。所以上次是一个改革不配套的问题，不能说是失败，这次应该是进一步配套。

　　坦率来讲这次改革也有一些倒退的地方，但是这三年实际上是在摸索。就是说09年甚至到10年开始，有些方向其实是不明朗甚至是倒退的，但是10年到今年这个试点开始让一部分人意识到显然这个是回不去的。越来越多的人意识到，想回归传统体制，所谓强化政府体制在医疗行业作用的看法其实是行不通的，我下面会提到这个例子。

　　这四个地区其实说起来都和这次新医改没有什么关系，尽管有些地区在时间上和这次新医改是完全匹配的，但是改革的动力并不完全来自于这次中央说有个医改方案必须改。神木、府谷、子长、沭阳。下面我主要讲神木和沭阳，因为中间两个县是很平常的，没有什么特殊性。

　　我们来看神木，先看一下基本情况。神木的特殊性就在于一个四十多万人的县，其实在中国就是一个普通的县，它居然有14家现在其实是15家县的医院，其实是二级医院。为什么有这么多医院呢，其实说起来也是一个偶然的巧合?90年代正好国有企业民营化，当时县长、县委书记就把国有企业民营化了，在国有企业民营化的同时，顺带就把医院也民营化了，就卖了。人民医院不好卖，但是妇幼保健医院，中医院就全卖了。这是第一，当时卖了大部分中医院，包括乡镇医院，能承包的也都承包了。第二个，在98年，郭宝成当县长以后，他有一个理念：鼓励民营经济发展。民营企业只要申请就给你执照，所以民营企业添了好多。同时他这个理念也影响到医院，你要办医院，只要申请就给执照，没有什么门槛。最初申请了23家，都开了，竞争的结果是剩下了7家，现在又造了4、5家，这是完全放任的结果。

　　他这个建医院就完全不按卫生部的要求，卫生部建医院要区域规划的，多大范围才有，达到什么水平才有。他一个军人出身，这些都不懂，就是谁愿意办谁办，反正只要不让他掏钱。另外，当地医院之所以发展的这么猛，有一个特殊条件，就是煤矿大发展以后，汽车运输很厉害，发生交通事故很多。大家都知道，这个交通事故治疗费用是很高的。第一个，他全都是急诊，没办法选，能拉到哪个医院是哪个医院。第二个肇事方只要能保人，多少钱都掏，什么药都上。所以相当一部分医院，奔着这个来的，但是慢慢的发现大家都抢这个不行，要生存下去自然要发展其他一些专科。在这个过程中我刚刚说了从23个到7个到15个，我们可以看到一个很自然的市场竞争的结果。大家可以注意到，这个结果给后来的配套改革带来了很大的好处，这个结果其实不是设计起来的。

　　下来的府谷和子长县是中国标准普通县的格局，一个人民医院，一个中医院一个妇幼保健院。下面一个乡镇一个妇幼保健院，这都是官办的。所以这个没什么特殊性。府谷和子长其实人口都很少，所以他的妇幼保健院下面其实只有妇幼保健所。

　　沭阳是宿迁的县，本身我们是评估宿迁，但是前面三个是县，所以对应取了一个县。府谷和子长是毗邻的两个县，都属于煤炭经济发展后的爆发县。大家注意，这个是很关键的，暴发户和非暴发户，即使现在经济水平一样，消费水平是不一样的。财政支出这些都是不一样的，好多人说为什么神木能做到，其他县就做不到，这个是不一样的。你收入每年增加15%到了5万和你去年5千今年到5万，你的支出结构不一样。比如你去年5千的时候都吃得很不好，你今年收入增加4万5，你可以买辆车。但是一年一年增加，消费也是一年一年增加，其实它可调整的空间很大。所以财政支出结构实际上对地方政府的行政影响是很大的。好多人说财政拿出了那么多钱，为什么不能干什么?当然干什么是把什么削减了，比如三公支出减下来，然后我们就可以干大事，这个话是对的。但是你要知道三公支出减下来，我们有多少人要失业。

　　子长实际上是穷县，看它的收入可以看出来，但是子长的县委书记告诉我们他们即将成为富县，因为他们也发展煤了。

　　沭阳是全国很标准的中等偏穷的县。说是全国最大的县，8000多平方公里。你看它的收入，农民和城镇居民可以看出比较穷。但是沭阳有一个特色，他的农民在全国不算穷，但他的城镇居民是穷的。中国去年城镇居民的人均收入是1万9，它才1万2。但是我们去年农民的人均收入是5000多，它的农民是比较富的。所以它这个产业结构是比较有意思的。这是一个，第二产业第三产业不算很发展，但收入分配相对较平均。它的主要的城镇收入主要是国有事业单位和公务员这些。它的人民医院很多，这个很容易理解，2000年它就开始卖光式医改，把所有的公立医院都卖了。大家知道只要有一个公立医院，卫生局在医院这块基本上就放开了。咱们国家卫生部管办不分开就很难搞的，只要有公立医院强势地放着，卫生局在批评医院的时候总是很难。但只要没有了公立医院，卫生局批评医院基本就可以客观，它要求的那些条件基本都可以做到。但是只要有强势公立医院在那放着，工作就不好做。

　　再看一些经济发展地区，比如像浙江这样，经济如此发达，当地官员对民营经济不是歧视，而是偏爱的地方，它的民营医院也很难发展起来。我去嘉兴、去无锡、去常熟，他主管的市长总是一句话，我们也是想让民营医院发展，但是它们没有空间。但是数据显示不是这样的，卫生局明显是存在歧视的。

　　这是基本状况，我们再看一下医改的内容。

　　神木在90年代是贫困县，民营煤矿业发展就暴富起来了，郭宝成作为军人出身的官员，坦率来讲还是想着老百姓，所以他就开始先把老人养起来了，掏了很多钱。然后城镇首先开始实行12年的义务教育，所有的孩子到上高中的钱全部政府掏，然后考上大学是奖励5000还是多少。所有这些问题都解决了，钱还是花不了，它一个43万人的县，他的预算内财政是30个亿，预算外的有10多个亿。这还是一个比较说实话的县，其他的县长会告诉你我预算外的没有多少，神木却告诉你，我预算外的可以占到1/4。我认为神木是特殊的，但是还没有特殊到他预算外能占到预算内四分之一，其他地区只能占到2%、3%，好多预算外的其实是不足的。

　　它这么多钱干什么呢?作为朴素的老百姓来讲，解决了上学就是解决看病了。我接下来想，他接着干下去是不是就要解决住房呢?也可能，但是他去年就调职了。为什么神木叫免费医疗呢?他当时想搞的就是免费医疗。他当时也考察过国外，人家也告诉他了，你要想搞免费医疗，这个口子跟上学可不一样，义务教育毕竟上学的孩子是有数的，再好的福利成年人也不会去占。但是医疗不行，这个东西一旦敞开报，看病不花钱，可能就控制不住。所以他还真是补足了一个班子，来仔细算了一下，算了1.5亿能够，他一拍板，就1.8亿，再滥用，能超出多少，相对的就花了1.6亿，到今年还突不破。

　　但是为什么我说它算不上改革呢?它是这么一个情况，财政掏钱把农民、市民、公务员、城镇职工全部包起来了。但是作为一个县级政府，它实际上没法去动国家的政策，想改也改革不了。比如我举个例子，城镇职工医保，每年是交钱的，有4000多万。但是他因为采取了这样的免费医疗政策，一般的药品、项目，全部100%报销。他就说我现在用药不花钱，动手术不花钱，为什么我不能叫免费。我们告诉他，这叫全民医保，不叫免费医疗，免费医疗的含义不是这样的。免费医疗是财政养医院，医院免费看病。这个是知识的区分，而神木是给医院花钱，医院给老百姓报钱，医院是保持收费的。这个是学术界的区分，一定要让他也这样讲，好像没意义，但是体制上是有区别的，是补供方和补需方的区别，有激烈的差异。

　　他这个体系里面，我刚讲的城镇职工是一个典型，他就想城镇职工如果也按他这个报销，是违反国家政策的，他动不了(国家政策)。城镇职工也这样，城镇职工补助基金不能给个人拿，是违法的。那怎么办呢?他最后想城镇职工的钱就不花了，咱们就用这1.8亿的财政全包了，城镇职工交的钱不花。但是从财政上讲，不花有点可惜，要不就全打到个人账户里去。这是分个人账户和统筹基金的。但是他刚要这么做，社保部的官员就说你这个违反社会保障法，统筹基金不能给个人。那就不能分，所以现在这个钱就没有动。

　　好多地方说神木富、学不了，实际上神木有学不了的地方。刚才我讲，它的财政是暴富起来的，自由支配的空间大，这是其他地方学不了的。第二个神木有80%的民营医院，这个是别人学不了的。但是说它钱多别人学不了其实不是。大家想，如果他城镇收入统筹这4000万放进去，财政是不是可以再节约4000万。他财政再多4000万，那一个县就是平均出1.4个亿，平均一个老百姓身上出300多块钱，我们相当一部分县没有任何问题。所以不是钱多大家学不了，而是刚刚讲的两点学不了。我讲的一个意思，就是实际上他是一个政府出钱，全都包起来的模式。

　　这个有钱确实是有钱，是不是一个体制改革，不好说，他连社保这一点事情都动不了。对医疗机构来说也是这样，所谓的他走向补需方而不是去补供方，实际上与他的格局也有关，就一家公立医院，其他都是民营医院，肯定不会去补供方，这个大概什么人都会这么想。他也不是没补供方，他把这家县人民医院重新选了一个新的地方，重新盖了一个大楼，以财政作为担保，贷了欧盟的贷款，全部换了新的设备。所以他也有补供方，只是他的供方很少，所以支出也不多。21家卫生院他也想补，但是也没法补，为什么呢?神木的产业结构主要靠北部的煤炭，南部的农民全到北部去了，南部的乡镇到很恐怖的地步，就是一个乡镇只剩下3、4千人，没人了。那一个卫生院，一天可能就1、2个患者，有时可能连患者都没有，所以他现在把卫生院的工资包了，就是养人，这个也算补供方的。他等于是把所有的老百姓，户籍人口，全纳入了，这是神木。

　　府谷其实也没什么改革，府谷属于什么情况呢?也是富了，财政钱很多了，就大家分，所以不管是学校还是医院还是政府，大家都分了好多钱。所以它的医院就分到好多钱，过去财政拖医院800万、900万，现在财政有钱，给你4000万。其实就是钱发地多，没有什么改革，这是府谷。

　　子长倒是扎扎实实的，它的县委书记地搞了这么个改革。首先对医院药品进行了集中采购，可以叫询价采购，压了压价。它比陕西省的省标准价平均低了40%，但是我用它的药品采购数据分析，这是咱们国家一个普遍的特点，平均药价压下来以后，老百姓的平均支出实际上不是这样。医院即使调整了药品结构，开药的时候仍然会选贵的，子长也是。人的创造精神是无限的，你去了子长以后，会发现子长的医生、院长，说好听点叫朴实，说不好听点叫木讷，你会觉得他们不应该有这么好的水平，但是他在挑用药结构上，还是很迅速地调整了。比如说去年，它的前10位用药占了总用药价格的42%。而这前10位药的价格是市场上药价的4.9倍。你可以看出来，他还是很迅速地去选贵的药。当然他号称是零差价。后面它的财政也开始对公立医院进行大规模的补助，下面会看到数字。下面你会看到，或者我下面会补充的，一个穷县要财政补供方是撑不住的。前面讲到的两个县要撑，还能撑得住，子长要去撑，它今年一定撑不住。它现在给人民医院盖了楼，还没有装修，钱已经不够了。第四个是收支两条线，这个我下面也会讲到预算的整个情况。它去年的参保率，我们去年去的时候，它的参保率不到80%。今年它发现这个数字不能这么说了，这么说是有问题的。你是补需方，老百姓参保率不到80%，你补供方用那么多钱，实际上老百姓还是收支不等。它现在说达到96%，我们说你跟去年数字差不多怎么成了96%，它现在的算法是我们有3万人在外面打工，打工的不回家不能算参保率不够。这个话也有道理，当地的干部还是很朴实的，在我的直观印象里不太会撒谎。

　　宿迁的特点就比较简单了，就是全部民营化。当时做的号称叫“医防分设”、“医卫分开”。就是它把乡镇医院和普通医疗服务民营化了，然后它又单设了一个乡镇卫生院负责所谓的公共卫生。乡镇卫生院一般是两到三个人的编制。就是说公卫由政府财政全包起来了，普通医疗服务放给民营医疗机构去竞争。话是这么讲的。其实我们去看了一下，呆了一个星期，他的公卫确实是财政全包，但是公卫的事就是打预防针之类的事，还是民营医院干。乡镇卫生院，就像我们其他地方的环保署，那2、3个人，其实是分钱的。他们并承担不了公卫的任务，公卫的主要任务还是靠乡镇医院和县医院。实际上还是民营医疗机构在承担公卫义务，承担之后卫生院去给它分钱。更准确的讲还是一种财政购买服务。如果说是政府包养的话，是政府包养这些人，这些人去打预防针，实际上是这几个人干不了，所以是乡镇医院去干。在宿迁说卫生院说的是公卫，其他地方叫卫生院的在宿迁叫乡镇医院。实际上它的公卫更像是政府购买服务。它的参保率接近100%，当然几乎所有地区，说新农合接近100%，都要打问号。倒不是说一定不到，而是说他的统计有时候是按人次的，有很大的问题。新农合这里面很多地区存在很大的问题，就是流出流入人口这一块差异很大。这个不能说地方政府不努力，努力到今天其实能入的都入了，人家在外面打工的你说怎么办?这是一个问题，有的地方要不就以整户入，名义上也能做到，但实际还是有点折扣。

　　我们来看一下效果。神木大家可以看到，很简单，它是在90年代后期就开始民营化，所以他的医疗市场是一个民营化，充分竞争的格局。竞争到什么程度呢?我刚刚讲到交通事故，实际上不光是交通事故，其他也是这样。一旦出现急诊，打电话120，往往120出现一个急诊统治，往往会有有3家医院的三辆救护车来抢这个病人，竞争还是很激烈的。这个激烈的竞争特别是在交通事故，你去神木或者说府谷，离它二三十公里，你就知道它是个产煤大县，路上的大车一辆接一辆，不间断。它的需方就是全民医保，它是在县内住院，医保目录内的全部报销，它又增加了营养品和自助药品，也有一定的报销比例。起步线在县内是卫生院200块钱，县医院400块钱。在县外住院，起步线是3000。当时也怕一旦你都往301跑，这个费用就没法控制了，事实也证明是这样。它70%的患者在县外住院，但是占用它整个总数的23%。它的控费难点是在县外住院，县内住院它控制地还是比较好。刚才我们提到，它在用1.8亿把43万老百姓全部包下来的同时，它在医保付费上下了很大功夫。

　　当然我们站在学术研究的角度回去说，神木医保付费还有很多缺陷，有值得改进的地方，但坦率地讲，一个县医院，一群没有高学历的官员能够设计出那样一套制度来，在我看来已经相当不错了。所以我对它的康复办主任张波说过一句话，我说你做的这些事情其实是可以记入历史的。你不要认为一个县的卫生局副局长永远在历史上记不下来，你做的至少这几件事都非常有意义。改进还有余地，但是能做到这么好是不错的。

　　我们来看一下它的效果。第一个是百人住院率。坦率来讲某种程度上是我创的，因为我看文献上没有，这是我们在评估的时候用的手段。百人住院率就是100个参考者，有多少人住院。这个指标，住院率偏低反应老百姓的医疗服务不足。但是也不是说住院率高就好。下面在其他指标对照的时候，你会发现，这个指标是有意思的。我们说住院率多低多高算好?我也查了文献，没有看到很权威、很共识的结论。9月份去美国的时候，我还专门向肖兴文(音)问了一下，肖兴文告诉我说，按美国的经验来说，6%的住院率比较合理，就是大约人平均6%是需要住院。太高不好，太低当然也不好。咱们国家，北京的城镇职工基本是6%。北京一直对这个是很自豪的，因为它城镇职工的住院控制地还是比较好的。既没有说让他有病看不了，也没有说让他放肆。大家看到有些数据会有，有些城镇职工住院率能达到17%，6个人就有1个人住院，大家注意，这其实是太高了。凡是住院率偏高的，一般都是他的医保的付费方式有问题，使得他的医疗机构在套取医保资金。就是其实你不需要住院，他给你办成住院了。比如说你就是个感冒，打三天吊瓶就可以了，他告诉你说门诊不报销，住院能报销，你办成住院吧。其实住院是不用住的，办成住院后打完吊瓶就回家，这个叫虚挂病床，北京查的是很严的。但是这个事情患者也愿意，医院也愿意。如果说医保不去查、不去管或者医保的付费方式有问题，这个事情当然是患者和医院都愿意做的。但是坦率地讲，这个做法其实是很初级的，医保只要一查，都能查得出来。凡是住院率比较高的地方，我们有个合理判断，可能是医保和医院相互勾结，套取医保资金，我们在下面调研中听到过这种说法。包括101医院告诉我们，公立医院套保占30%，民营医院套保占50%。套保无非就是和社保有个合理的分成比例。中国的这个事情大家一听就都明白。神木10%高不高呢?按6%来说是比较高的，但是和全国比，不能算高。

　　全国大概是这样，农民大概是7%，城镇公务员大概是14%。所以其实你看，神木不算高。神木全民医保只搞了2年，还有历史遗留看不起病的现象，所以10%、11%可能还合理，但其实不能说完全合理，医疗机构肯定存在着诱导轻病患者住院的情况，只是它查得的确比较严。还有一点，尽管14家医院你看着不少，因为当地的交通事故率很高，医院其他非医保资金的转向来源也挺大，所以当地医院的住房利用率还是挺高的。县内住院率反映什么?大家知道现在农村居民一个很大的问题是看病不方便，动辄要跑到北京来看，先不说掏得起掏不起钱，即使掏得起钱也很麻烦。如果大家关注这个事情的话，到301和协和周围，301周围的小旅馆，非常差非常贵，但是一个人住院至少要来两个人陪床。如果我们住院能大部分在本县住，那当然方便地多。所以县内住院率就是100个住院患者中在本县住院占了多大比例，在神木就是100个人住院有93个在本县住，这个在全国属于相当好的。现在全国平均的县内住院率是82%，它93%，当然这是混在一起。

　　当然我们可以想象公务员的县外住院率要高一点，比如神木县的县委书记基本是在北京住院的。所以农民县内住院率更高一点，从数字可以看出，农民只要有病需要住院，都住了，而且几大部分在本县住院，那当然是既方便费用也低了，所以这个指标有这个含义。下面我们会看到神木的住院费用和子长府谷比可能不算低，但是要提醒大家一点，神木的21家卫生院，几乎没住院。他的住院都在这14家县里的医院。在县级医院住院，同样的病肯定比在卫生院贵，这是咱们国家一个普遍的特征。一个阑尾炎在卫生院900块钱就可以了，到县卫生院，怎么也得要你2000。虽然都是那一刀，但是费用不一样，这个在北京很典型的，过去北京一甲医院的阑尾炎3500就可以，二甲医院6500，三甲医院大概就是8300割个阑尾炎，但是现在北京一级医院不让做手术了，所以那个3000多的已经没有了。你说三甲医院做的阑尾炎比二甲医院多3000块钱是不是真的就质量更好?这个不好说。你也不能说三甲医院给你做的就一定不好，教授给你做手术和主治医生给你做，肯定不太一样，至少成功率更高一点，手术做得更好一些，比如切得更干净一点，这个都是不好衡量的。但是肯定是县医院比卫生院费用更高一些，神木的问题就是卫生院基本没有住院，它的平均费用高。子长和府谷，由于卫生院占了农民住院的大多数，所以它平均费用低，这里面就涉及了一个问题：大量农民在卫生院住院是好事还是坏事。我个人的结论是，我在07年就是这个判断，现在还是这个判断，神木和沭阳给我无意间提供了一些数据证明了这一点，包括我在16个城市其他地方跑，我仍然认为我这一点很有道理，卫生院大量住院其实不是好事，我的基本结论是，交通发达的平原地区的卫生院不该发展住院。因为它的技术、安全、质量各个方面都不太成熟。这是我的判断，我可以告诉大家农民的判断是什么，就是卫生院和县医院都不好。

　　我们新农合各地的数据无一例外的都是这么一个规律，30岁到60岁的中年人住院，绝大多数在二级到三级医院。而65岁以上的农村人住院，绝大多数都在卫生院。这其实是农民的一个理性选择。对于劳动力，医疗的第一个作用是恢复劳动力。第一个作用不是延长寿命，而是恢复劳动力。基于恢复劳动力的需要，中年人住院把他送到县医院、市医院甚至省医院，农民就这么选择。但是65岁以上的老人病了送到县医院、市医院是不舍得的，但是不给他治留在家里又说不过去，所以送到卫生院。大家注意，中国和国外的医疗费用一个很大的差异就是，国外的医疗费用都是“J”型，就是从十来岁到60多岁，这段时间医疗费用最低，一旦过了65、70医疗费用急剧上升，中国不是这样。中国是年轻的时候医疗费用最低，中年到65岁医疗费用最高，过了70，医疗费用又减了。中国的老年医疗费用不高，到现在为止好多著名学者，讲老龄化达到这个时期，医疗费用会极大上升。我们这次刚刚把中国的数据分析出来，成果还没有发表，中国的情况不是这样。老人的医疗费用反而降低，当然我说的这个老人是农村人，老干部不是这样。我们看全国人口平均是怎样你要看农民，农民毕竟占了多数。刚才我说了，农村老头老太太住院，绝大多数在卫生院，这个事实隐含着好多东西。

　　第一，所谓的医疗需求是刚性的，这个说法是胡说八道。它一点都不刚，它分人，中年很刚，哪怕到省医院也要治，但是老人很明显是下降性的。因为我们在调研中发现了很多这样的案例，老人在卫生院住院，因为欠费医院拒绝治疗，然后老人就去世了。欠费基本上到什么程度呢?就是欠1000、欠2000，卫生院也不可能前几万，卫生院没有这个能力。这个时候如果没有调来档案，你会想，一两千块钱都掏不起，这家人很穷。但是你在看这家人的时候发现，他儿子住的是砖瓦房，有电视。你就会想，一个有电视，住砖瓦房的人，他爸爸妈妈的两三千块医疗费都欠，这是不是不孝。一个案例你可以说是不孝，两个案例你可以说是不孝，这样的案例在农村其实是很多的，你就不能说他是不孝。这两三千块钱可能他是要斟酌的，给老太太治了病，可能儿子就上不了学了。我们这次下去跑，才发现，农民的生活成本也在上升。其中一个成本就是家里的子女上学不像我小时候，我小时候在本村上学，现在村里头没有小学了，因为孩子很少。现在一般是镇有个镇中心小学，大家知道镇中心小学的教育质量就让人不大放心，因为它吸引不到好老师。现在农村的小姑娘都到北京来打工，师范毕业的人愿意到农村去当老师吗?很难。所以相当多的农民，他的孩子在县里的小学上学。一个农民他儿子或者女儿要在县里边的小学上学，不管怎么样，他老婆得跟着。他要供着老婆或者女儿、儿子在县里面上学，在这种情况下，老头老太太病了，那两三千块钱，当然，咬牙肯定掏得起，砸锅卖铁肯定掏得起。所以我说这个话就是说不要说医疗需求是刚性的。好多人总是想，我父母生了病我砸锅卖铁也得治，那是你，别人不是这样，第二，那是你现在想像，真要到了那时候，你是不是砸锅卖铁也治?医疗需求真的不是刚性的。

　　最后，县内住院补偿率，神木这边的确是相当之好的。包括农民、包括市民、包括公务员，神木在医疗中区分，这三个人群是同等待遇。大家看他去年，在县内住院报销87%。花3800，报销87%，农民基本没有负担了。还得考虑有医疗救助，如果有什么事政府会圈养起来，所以医疗是没什么负担了。括号中的数字是连县外算的，县内县外全算上报72%。刚才我讲到他县外7%的住院人口就站到23%的费用，而且他在县外还选定了医院，北京选了6家，西安选了6家，榆林选了6家，他的老百姓到北京来看，301和协和都报的，当然这个报销率很低了，县外住院报销只有54%。

　　你看神木，基本老百姓达到这个格局就可以了。我们可以跟神木说，他的医保付费方式再好一点，不是说把费用控制地多低，而是这样的目的：第一，建立行政直管。它现在在管的14家医院中，查床动用了大量的官员，这个有点不可持续，所以我们觉得你有更好的办法，能够不用去查床也能把他管住。第二，从医疗付费方式方面减少官员出现寻租的可能。现在是靠一个好书记，好主任戴程勋(音)，他和医院没有勾结利益，但是一旦勾结在一起了呢?政府给我1.8亿我不能花1.6亿么?我们以小人之心度君子之腹，这2000万如果给医院拿去了，医院给经手官员30%，那官员这一辈子也不用干了。咱们从我国药品招标上负责招标的官员一个个落马就可以看出来，凭什么神木的官员就不会出问题?而且药品交割上暴露的可能在医疗付费上不容易。医院让你花多少钱，多少是合理的，多少是不合理的，真要玩起花样来了，真不容易发现。神木在除了医保付费外的其他方面，都是做得相当不错的，现在它的医院基本功能和设备也不错，现在唯一的就是请不到好医生。但是中国的基层医院都知道怎么请好医生的，我不能把人家拉来，中国来一趟就给你三千、给你五千。所以中国在机场你见到的都是两类人，教授、医生。

　　我们再看府谷，注意，我这个表不一样。神木只看效果，没看其他的，府谷和子长其实以公立医院为主，我们当然就要问一问他内部财政怎么投入的。民营医院其实我们不是管你内部怎么玩的，只看老百姓有病是不是方便看，是不是能看好，费用高不高，就可以了，你内部怎么玩不用管，但是公立医院的财政支出就要看了。明显能看出来，府谷是随着政府富，财政收入增加。府谷县人民医院财政收入占它总收入的比重，已经接近50%了。这应该达到卫生部和李岩教授的要求了。有意思的是，政府投入占的比重越来越多，总量越来越多，但是老百姓看病的费用也在上升。这是老百姓付的钱，假如一年收入1亿，其中5000万是财政，5000万是和老百姓要的。可以看到财政付的钱增加，老百姓掏的钱也增加。单单补供方并没有降低老百姓的费用。但是向财政收的钱你不能说不是钱，向财政收的钱是不是也要算进去。这部分也算进去就会发现，这个人民医院的特征就是，不管你投入多少钱，我和老百姓要的越来越多，所以单单补供方你可以发现是什么结果。我们再看老百姓的情况，我们看城镇职工，因为不知道县内县外的区分，这个地方是和我们社保部的新农合统一体系的差异。新农合都区分县内县外，但是社保不区分县内县外，所以我们统计不了。我们只能笼统地看，府谷城镇职工的费用也比较高，子长还不错，因为这个地方很富。但是你看府谷的城镇职工住院率，6个人就有一个人住院，这个有点恐怖了。凡是这种情况肯定是医院要套取社保资金，而社保部门说的轻了是失察，说得重了是配合，我更倾向于配合。大家想，一个26万人的县，用失察这个词不太可能。6个人就1个人住院，拿到办公室一数，咱们部门今天谁住院了，这个情况其实是可以看到的。

　　它的新农合县医院的费用低，我刚才讲了，它的大部分农民是在卫生院住院，但在卫生院住院，它的数据我还有疑问。我希望今年再去一趟，核实一下。它有一个地方比较怪，卫生院的平均住院费用只有400多块钱，这个我们在全国其他地区很少见。在云南这种欠发达地区，贫穷地区，卫生院的平均住院费用也在800到900之间。卫生院的平均住院费用在400，如果这个数字是真的话，我们可以肯定地说，那都不是住院，都是感冒之类的。大家想住个院，花了400块钱就把病给治了，治好没治好先不说。这个成本是不是太低了，打吊瓶就得多少钱，这种情况基本就是把打吊瓶挂成住院。

　　它的农民补偿也低一点，这是府谷。我们相信府谷今年农民补偿会好一点，因为府谷也是很有钱的地方。我没有弄清楚它的县政府有什么方式，还是当地的煤老板钱多了就开始慈善了，它的煤老板设了两个基金，一个基金是资助教育的，另外一个基金是资助农民看病的。这个当然是好事，但是怎么能够似然支持如此庞大的基金办教育和医疗?当然也有可能当地有个大善人，有号召力。我只是猜测，这个不知道是怎么回事。但它现在确实在做这个事，替政府分忧，倒也是一个很好的办法。

　　再来看子长。子长坦率来讲，的确是实实在在在搞医改。方向对不对咱们另讲，但它的确是扎扎实实在做医改。我们在全国跑过的所有，不管是县包括地级市，没有一个地方的医改办像子长医改办人那么多，而且真的熟悉业务，真的在做。子长确实是在医改方面是在做的。我们来看，他的政府收入比重，明显也是在上升。在看子长和府谷的时候，和其他地区有点区别的是，其实在医改前，它的财政投入也基本上才是3%、5%。大家可能听说过一个说法，全国平均算起来，公立医院的财政收入在3%到8%之间。三甲医院可能3%都不到，县级医院可能5%到6%，卫生院是8%向上到17%、18%。但是子长和府谷其实在改革之前，财政收入就不算少。这两个地区，属于西北的很传统的地区，这个地方的人当医生和当老师一样还是国有事业单位编制，这个看的还是很重的，政府官员也看得听重的，所以财政在发工资上保得还是比较可以的，在大部分其他地区，医生的工资财政是不管的，财政可能连退休人员的工资都负担不了。但子长和府谷，医生的基本工资还能保。就是在财政稳健的情况下，它仍然把教师和医生看做一类国有事业单位职工。

　　我们来看一下均次住院费用，这个均次住院费用，不含政府投入比较低，只有1900不到2000，含政府的也只有3000多。比神木要低，子长去年我在那呆了3天，今年呆了一星期，我专门去看他的东西。子长的均次费用低是有原因的，子长实际上是在医改以后搞收支两条线。收支两条线大家大概知道它的含义，就是医生的收入，医院的支出，按照实际上做的预算才能给你钱，所有的钱财政全部收上去，据说这是一种让医生收入和医院收入不挂钩的办法，隔断了医生收入和医院收入的关系，所以医生就没有了挣钱的积极性，没有了多卖药的积极性。这个逻辑不知道是谁提的，凡是提这个逻辑的人我都想知道他是不是明知道说瞎话。为什么呢?其实医生拉回扣与医院收入高低没有关系，医生的回扣行为同样是收支两条线的。医生买药的钱归医院，不归医生。所以医生其实拿回扣，他知道多卖药就多拿回扣，钱归谁其实没有关系。现在无非是医生卖药的钱不交给医院，实际上是先交给医院，医院再交给财政。但是同样他多卖了药，医药公司还是多给他钱。所以所谓的医院收的钱交给财政就割断了中间的联系，其实这个逻辑肯定是不成立的。真要能割断联系的话，平差价能不能做彻底，我刚才讲了，其实做不彻底，很难。你想困住医生选药用药的手，你就得是比医生高明，你能说开这个药不合理，10块钱的药也能治这个病，2块钱的药也能治这个病，你为什么开10块钱的不开2块钱的，你得有这本事。我们的监管部门要达到这个水平，能够查医生的处方和诊疗的方式，并且要告诉他们哪些是合理的哪些是不合理的，我们是不是得在养着200万医生的同时养着200万有医学水平的官员?

　　我刚才讲子长均次费用低的原因，它的县内住院率在下降。子长的总住院人次是在不断上升的，医改以后它的总住院率在上升，但是它县里接的越来越多的是轻病人。重病人越来越多被推到县外去。在它的县人民医院和卫生院一个共同的行为是，你来了这个病比较难治，建议你转院。然后这个病很好治，甚至不需要住院，建议你住院。这样他住院率也上去了，费用也下来了，工作量也达到了政府要求。凡是搞收支两条线的，都要对你进行绩效考核，不是说，不是说你那个工资说给发就给发的。你必须达到门诊人次超过多少，住院人次超过多少，均次费用要低于多少。让轻病人甚至无病人更多的住院，既能扩大住院人次又能摊薄住院费用。这种事情对于医生这种高智商高学历的人群，太容易了。子长显然就出现这种情况。它现在大手术，容易引起麻烦的，就不做了。不需要住院的劝住院。当然还有一个住院率上升均次费用下降的原因。这个县一年生育率大概是3000多，现在国家要求生孩子都要到县医院去生，卫生院不能接生的，哪怕是顺产都必须住院三天，这是要求。但是当地农民习惯是顺产不住院的，当天生，当天走，但是在统计上是算住院的。所以为什么我说今年我特地去核这个数据呢，去年实际上让我很挠头的是，210张病床的医院居然有9734个病人住院。它这个均次费用1937是靠均次费用除上9734得出的。210个病床住9730人基本上是不可能的，和他的平均住院日子算都对不上。开始我怀疑他是撒谎，这次我呆了一星期，每天都去看它的数字，后来我发现他没有撒谎，但是为什么会出现这个情况?刚才我说了3000人生孩子，剖腹产只有10%多一点，只有剖腹产才住院。另外还有2700多人不住院，但是算成了住院。所以有些病床是空的，我专门问了护士，这个床上住几个人，护士就说了，有住2个的，有住3个的。所以一个床可以同时住两个病人，当然这个数字就可以达到了。

　　还有一种就是肺炎、重感冒、老年人的支气管炎冬天犯了，都算成住院。这时候你就发现210个病床，它能住下一万人的，按医保来说就是虚挂病床。我们按老百姓的负担来看，从实际补偿率来看。子长最大的问题在哪里呢?不要看城镇职工了，因为城镇职工有62%的城镇职工和领导干部是到县外住院的，农民也有37%到县外住院。所以子长一个很大问题是，他花了这么大的代价，他的老百姓看病贵不贵先不讲，起码就不方便。领导干部62%跑到县外住院，农民37%跑到县外住院，去县外住院，这个费用就低不了了。所以其实他的老百姓的医疗负担也不轻，还不方便。

　　对于子长这样的地区，我个人的判断是这样的，这么一个欠发达地区，资源供给不足，财政拿出一定的比例盖大楼、上设备，迅速地提高当地医疗资源总量，提高供应能力，这个是可行的。但是与此同时，他也在鼓励民营医院发展，现在当地也有4家民营医院，规模不大，这是第一。第二，一个更大的问题是他不能鼓励收支两条线。收支两条线极大地打击了医生的积极性，医生不愿意收重症病人。县外住院一般是比较重的，肺炎跑到县外不太可能。收支两条线的大锅饭制度使得医生没有学习的积极性，没有接重危病人的积极性。子长实际上还有其他的问题，他把北医三院作为一个对口的支援的医院，但是他的医生到北医三院来免费培训，经常来不了，大家不愿意来。其实我们可以想到积极性是有问题的。

　　我们再来看一下宿迁。沭阳在宿迁的两区三县里面，属于医改效果最差的。为什么最差?他大、穷，还有一个因为他大，他的县城对相当一部分农民来说不方便。且宿迁是90年由其他地区的四个穷县和在一起建的，传统上农民，比如淮安过来的农民喜欢到淮安去看病。所以宿迁的县内住院率不高，只有百分之八十几，包括新农合还不到全国平均水平。就费用上讲，也很难说它有多低。沭阳是这样，他的县内医院住院率高的一个原因是沭阳和神木比较类似。它在完全民营化以后，自然竞争的结果显示出一个特征。尽管它没有像神木那样产业结构明显地由北向南偏移，但是沭阳在完全竞争的条件下形成了这样一个很明显的特征，就是医疗资源向县城集中，农民看病向县城集中。它的乡镇医院虽然很努力，但乡镇医院的住院率比其他地方都低。这也就是我刚才讲的一个观点，乡镇一级医院不应该发展住院。平原地区，交通40分钟就能跑个县城的地区，就不要在乡镇去发展住院了。当然不是说把所有乡镇医院都关了，也有一些发展地比较好的。有些乡镇医院能做到200多个病床，200多个病人，这样其实可以改成中心医院。一个县不一定医院都要集中在县城。江苏其他一些地区做地还是比较聪明的，比如像常熟、无锡等地，为了应对新一轮医疗制度改革，他们迅速把一些卫生院升格为县医院。所以实际上又好多做法，这些医院应该放开，老百姓看病也方便。而且一般一个中心卫生院能做到200多个医护人员，他都是有几个专科比较好，农民很方便，费用也比较低。

　　下面我又另外列两个表，来比较宿迁或者说沭阳和其他地方相比，来看他的医疗机构的行为规范性如何。这里我用了城镇职工住院率，没有新农合住院率，为什么呢?我给大家解释一下。有这么一种说法，说民营医院诱导需求更为严重。李岩(音)教授在07年的宿迁医改评估上就这么说的。这个一般是很合理的判断，民营医院的目的是为了赚钱，当然诱导需求会更为严重，但是我们来看宿迁这点成立不成立。当然我们可以看农民这个群体，也可以看职工这个群体，为什么我以职工不以农民，因为我们不能从个体去做，看哪个病人有被诱导，没有被诱导，不能这样做，我们得看平均。我们如果假设6%的住院率是合理的话，如果超过6%，我们可以说医院诱导需求是厉害的。大家都知道中国的农民和中国的市民和城镇职工收入有一个很大的不同，中国的农民收入离差大，基尼系数大，所以其实你不能按百人住院率来判断诱导需求。也有可能6%的住院率看似合理，但是穷的农民根本捞不着住院，富的农民猛的用到拼命用。穷人根本不让你看病，富人来了猛宰你。所以如果你用农民中的平均数据判断诱导与否，很可能会存在这个问题。但是像宿迁沭阳这种地区，它的城镇职工绝大部分是公务员和国有事业单位职工，其中最大的人群是教师，这个人群生活是没问题的，收入是有保障的，在地方上都算是中产阶级，不存在看不起病的问题。加上医保又能报销70%左右，所以这部分人应该不存在该看没看，或者说如果存在诱导的话，这部分人是诱导的重点。逮住一个富人去诱导比逮住一个穷人去宰肯定容易地多。所以我们用城镇职工的住院率来判断诱导其实相对来说更合理的。

　　大家可以看一下，苏北5市有的我们没有要到数据，我们拿到的宿迁的数据我们只留下了两个，一个沭阳，一个荔城。宿迁大约是在9%左右城镇职工，再看盐城和连云港。可以发现苏北5市是江苏最穷的5个城市，宿迁是全部民营化的，但是就城镇职工的住院率来看，宿迁的民营医院对城镇职工的诱导住院反而比公立医院为主的地区低。再和全国比，全国平均是大约9%，这个时候再看沭阳、江苏和其他市的数据。只有宿迁是全部民营医院，宿迁还有一个半公立医院，一个80%的。它的中医院现在80%的股权归政府，他的县人民医院大约有不到一半的股权归政府。他的中医院80%的股权归政府原因是咱们国家有好多扶持中医的钱，但是只能给公立医院。他民营化以后，这钱就一分也得不到了。所以又收回一部分公立，国家中医药局的钱就又能拿回去了。这也是地方政府很有意思的应对的一些现象。

　　我们可以看出沭阳的民营医院诱导需求并不严重。这其实是很有意思的现象，因为从逻辑上讲，我们讲民营竞争效率高，这个都可以理解，但是你说民营赚钱不那么狠，这个显然是不符合逻辑的。为什么呢?我当时在调研的时候，包括回来以后也不断在考虑，发现一个解释是比较可信的。说民营医院没有打品牌，这个解释也说得过去，但是这个没证据，所以我不以这个为解释。另外一个解释是有证据的，在全部民营以后，社保和卫生局在选择定点医院的时候，是有要求的。就是你的行政要规范。你别看文本全国都差不多，你要有虚挂病房、套保之类的，都是取消资格的。问题是，凡是以公立医院为主的地方，公立医院的定点资格根本取消不了，没有一个地方能取消。在沭阳以致整个宿迁，我们查他的资料，每年都有被取消资格的。看来是坏事干多了，不是说干了坏事就被取消，而是大家都在干，你别干的太多了。干得太多的，我们要杀一杀，但是也可能是宿迁没办到，但是我们没看到，但是他有被取消定点资格的。我们也在当地的社保和新农合合作办谈，他们说，这一点对他们的约束是比较大的。民营医院比公立医院这一点好管。

　　我们在神木的时候，神木的卫生局长，康复办主任，包括神木几家县人民医院，公立医院的院长，都承认一点，在控费和规范制度上肯定是公立医院更横。在神木控费最大的难点就是县人民医院。县人民医院去年均次费用是5400，其他的卫生院均次费用都是3000多。县人民医院的院长很自信地告诉我，我们费用高的原因是我们水平高，设备好，我跟他说，你水平是比别人高，你的设备也比别人好，但是你的楼是财政给你拨款的，你的设备是财政给你买的，人家可都是自己掏的，你的费用应该更低啊!你应该扣掉这个固定资产投入对不对?最后它的康复办，也就是它的社保办承认，你这个报的是4800，但是县人民医院院长很自信地告诉我说会账的费用是5400。所以卫生局和公立医院之间的关系，管办不分开，这个关系是很难的。过去研究社会主义经济，所谓的父权主义，预算约束，我现在自己当父亲了，这点体会很省的。对自己的儿子财政上是控制住的。

　　但是实际上宿迁社保的关系比全国其他地区并不高，他社保的一些手段和其他地区类似，和欠发达地区差不多，比较落后。但是民营这种格局使得他的有些关系手段还是有些效果的。但他承认一点，民营医院就在竞争设备和技术，以及大夫上导致费用提高，不太容易控制。他有了好设备，从外地引了好大夫来了，这些东西就会导致老百姓看病难了，费用高了。按现行医保制度，是按项目付费。你很难和老百姓讲这些东西不能报，这和他的医保付费方式有关。大致的情况就是这样，我对宿迁的判断，就是它这种充分竞争的格局，对提高质量、增加供给是极为有效的，对控制费用其实较弱。医疗本身的一个特点就是控费要靠第三方，不太容易靠竞争。一个是医疗是不断进步的，二是大家为了生命愿意付更多的钱。在便宜和更高的质量、更好的医生之间，我们其他的可能选择便宜，但是医疗这个但凡支付能力可以，再加上有医保可以给你报70%，基本我们可以相信大家会选择贵的。

　　我们初步结论，就这四个地区来看，大致的结果是什么?

　　第一个，公立医院改革，按照政府的说法，管办应该是分开的、政事分开。我现在跑了14、15个地区了，原来雄心勃勃想20个城市都跑下来，现在看来实在是时间不允许，而且有些地区也根本不值得跑，因为它根本没改。

　　但是基本我这两年一个认识，我们说公立医院管办分开，政事分开，这个路子实际上是顺着国企改革的路子说起来的。我们来反思一下国企改革，我的感觉是其实分不开。包括我们的国企到现在政企业也没有分开。郭树清同志昨天是建行行长，今天就是证监会主席。我们也都知道，哪怕是我们在香港和美国上市的国有企业，名义上的拿的高薪。其实组织部是告诉你的，这个钱你是不能拿的，要交上去的。在医改方面，我是比较激进的。我认为公立医院改革的方向是大部分公立医院民营化，民营化是政企分开、管办分开的可行步骤。有的地方的卫生局长，这个卫生局长非常有水平，做得也非常好，他反驳过我们这一块。他说好，公立医院不让卫生局管财务，让医管局管财务，这就是你们的管办分开，这个不是我说的，我一直对医管局没有持过肯定态度。他说你告诉我现在医管局长由谁任命，卫生局长由谁任命，我们说组织部，书记。他说对嘛，最后还是属于官管，管办还是不分开。那你为什么非要逼着我局长去管办分开?

　　我们当时想首先他说的还是有道理，其次改革还是要一步步来，我们不能明天就说连书记都不管了。但是你能说这就一定有效吗?坦率来讲我真不敢说一定有效。我们保持国有、公立，然后我们又希望他走向独立法人，院长、理事会说了算，大家觉得，这可能不可能?所以我倒觉得走向民营化是比较彻底的，像宿迁当时改的，昆明现在正在做的，以及新的洛阳市长现在正在做的。坦率来讲公立医院民营化的最好的时机已经丧失了，现在公立医院民营化极为困难。为什么呢?咱们先不讲国有企业大量资产，我们现在不单单是在沭阳还是在昆明还是在宿迁，在民营化过程中个，资产流失的过程很少。在卖的过程中国有资产基本没有便宜卖的。恰恰相反，在宿迁相当一部分卫生院卖贵了。当时有人认为，办医院赚钱，出价很好，结果办了5年，一分不赚钱，甚至以低于原价的价格卖出去了。宿迁的卫生院已经倒过好几次手了，倒手的过程中有人赚钱了，相当一部分人没赚钱。所以在批评宿迁医改的过程中，很少有人批评宿迁国有资产流失。所以这个不是大问题，最大的问题是，一旦国有医院民营化，医生由原来的国有事业单位编制，变为民营医院职工，在咱们国家的社保制度中，他叫企业身份。一旦企业身份退休了，退休金差别非常大。在咱们国家国有事业单位的退休金和企业的退休金是有很大差别的。而这一点对中年以上的医生，比民营化多赚几个钱更重要。人过40就考虑这个问题，过了45更考虑，而在医院中真正的骨干力量是40到45之间的这一部分医生。如果他们反对了，比当年的国企职工反对影响更强，这毕竟是一群知识分子。

　　如果再这股力量反对的情况下，我们知道当年国企改革职工也反对，但是一句话就能堵住他们，不改你们连工资都拿不到。现在的医院你根本没办法说这句话，我们现在有多少医生名义工资不多，但是家里房子、车子都不差。北京有些二甲医院，一个医生月收入能达到6万。我不知道是不是平均水平，但是在北京一个二甲医院，一个医生月收入3-4万不是问题。在这种情况下，他们不会愿意改，这是第一，医院自己不愿意改。

　　第二，咱们现在财政横到了要援助欧洲的地步，政府财政上不困难，改革的动力又很小了。宿迁当年为什么改革容易，发不了工资了。在这种情况下，大家的想法是，再改还能差到哪里?而在财政上，要是查一下当年宿迁的财政，也极为萧条，人均财政和全国相比大概只有1/5、1/6。在那种情况下，政府一定要改，不甩掉这个包袱没法活，医生方面再改也就这样了，反正现在也是发60%工资，改了以后可能要好。

　　但是同样的方案，宿迁改成了，跑到昆明去，就改不成。客观地讲，昆明的医改从05年就开始做，昆明从上一任到现在的卫生局长思想都比较开放，我们去调研访谈明显可以感觉到。在其他地方调研和访谈，他的卫生部长是很保守的，但是昆明的卫生部长，他下面的处长思想很开放，不是说为了要求开放他们装开放，而是他的思路比你还清楚，而且他能讲地出来。但是昆明推动改革很难，因为一个省会城市的医院，都活地很滋润，都是事业单位编制。然后你要民营化，要股份化，很难改，这是第一个。

　　当然我们的希望是医疗服务市场，一个是大部分民营化，留下小部分教学医院，科研医院，在我看来，其他医院都能民营化。现在不需要的是公立医院，宿迁不就证明了吗?没有公立医院老百姓也没有活不下去，实际上宿迁是更好。即使没法说它更好，江苏省卫生厅、市卫生厅也没有办法说宿迁更差。所以我们知道说全部民营化也不会更差。一个540万人的地方全部是民营医院这在全世界都是很少见的，但至少没有说民不聊生。

　　但是我们国企改革的经验，其实是因为民营企业发展起来导致竞争使得国企活不下去而改革。如果套用这个经验的话，我们的公立医院要让他改，恐怕民营医院要起来，要竞争，使得公立医院的医生不那么滋润了，然后可能容易一点。如果现在公立医院有些制度不改革，比如说社保制度，比如说职业的问题，比如说支撑的问题，那么公立医院那么多医生不释放，民营医院的发展肯定受制约。当然是不是民营医院一定发展不起来我不敢肯定，但肯定受制约。

　　神木从财政上看财政集中力量负责筹资保医保，然后医保付费可以好一点。很多人讲医保付费很困难，医保付费制度很复杂，技术含量很高，这点我完全同意。我真的觉得我们社保部门和我们新农合管理办公室很难承担这个任务。我们国家社保局的主要构成是转业军人，新农合的主要组成也是卫生院的一些人，水平都不够高。但是我从来不相信一个事情干不好是因为学历低，水平低的问题，是因为积极性。我们见过好多民营企业家，学历很差，比我们这个模式强得多。我和许多民因企业家访谈的时候总是打击我自信的，我原来以为吉利这么一个企业，李书福怎么也得六十五六了，但是一见，人家才46，比我就大6、7岁。当然这是个别人。但是我相信我们社保和新农合主要的问题是没有积极性。它是一个收支两条线的官办机构，所以对它的员工来说，费那么大劲设计医保付费方式，和医院搞博弈，最终四千万是花出去，现在这么过4000万也是花出去。反正你就是给我4000万，我要花了4000万，就可以了，他有什么积极性呢?所以现在缺乏的就是积极性问题。

　　所以我认为现在讲先是供方放开，供方放到一定程度的时候需方一定要跟上。有人提出来如果你认为卫生局管公立医院不可靠，为什么你认为社保部管控费可靠?我只能回答的是，你把钱给了医院，医院是怎么花的，这个黑匣子不好看。但是我们把钱给了社保，社保怎么报，这个黑匣子相对比较容易看。这两个管理复杂程度不一样，一个我们只要看进去多少钱，出来多少钱，我给了4000万，你出来4000万，这个可以看。但是你给了医院4000万，它不是出来4000万元钱，他是出的服务，出的质量，那个东西很难衡量，但这个理由并不充分。

　　现在我们在想的是社保的经办问题，就是我们的社保经办机构没有积极性，既能保证医院的质量、技术，又能保证费用。这是需要人经营的，但是经营人哪来的积极性到社保机构去干?并且把他干好，所以我们的社保经办机构也很重要。

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