□本报记者 胡天舒
■全民覆盖不意味着政府全部埋单，个人可以掏一些，保险可以拿一些。但是政府应该有这样一个目标，让人人都可以看得起病。其他国家可以做到这点，中国也应该能做到这点
■在中国，医生在诊疗时，平均与病人交谈3分钟，在荷兰则是15分钟。中国还没有很好的协调和管理好医疗质量，成本和安全三方面的关系
■现在我们最先要做的事情，应该是从公平出发，优先把没有基本医疗保障的人保障起来
在全球经济不断发展的今天，“幸福指数”成为很多国家用来衡量人民生活水平和经济价值的新指标。中国很快也将推出这个指数，根据零点调查与指标数据网最新的调查，超过50％的中国城乡居民认为贫穷是不幸福的主要原因，而“健康状况”更成为农村居民感到不幸福的主要因素之一。
幸福在很大程度上是可以量化的。但试想，如果一个国家和地区的公共医疗水平低下，医疗腐败滋生，居民的幸福在哪里？
从国家层面来说，一个有效率的国家卫生服务系统对国家竞争力也有很大影响。美国通用汽车公司平均每生产一辆车就要拿出2000美元支付员工的医疗开支，通用汽车认为“高昂的医疗成本使美国制造业在全球竞争当中丧失竞争力”。
据悉，在十六届六中全会上，医疗卫生领域的改革是重要议题之一。一个好的公共医疗服务应该是怎样的？中国应该如何完善医疗卫生改革？本报邀请了世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士(Henk Bekedam)、哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立教授、中国医师协会会长殷大奎、世界第三大制药公司美国礼来(Eli Lilly)中国区总裁欧泰格博士(Jorg Ostertag)，从各国的医疗服务模式与经验，以及政府、学者、制药公司、医疗保险公司和医院等多个视角，探讨各种可供选择的公共医疗服务解决方案。
发达国家怎么做
欧洲大部分国家都把全民覆盖的医疗服务作为自己的主要选择。以英国为例，1946年英国社会的私营医疗还非常强大，公共医疗服务相对薄弱。当时的卫生大臣Aneurin Bevan认为如果在一个社会当中，医疗是完全私人主导的话，就意味着很多人付不起代价昂贵的医疗费，这是文明社会的悲哀。
英国国家卫生服务系统(NHS)在二战后建立。不到一年之内，英国90％的医生都加入NHS系统，为全社会提供基本免费的医疗。现在NHS是欧洲最大的公共医疗组织，有130万名医务人员。NHS一直坚持的原则是：根据每个人的医疗需求来提供服务，而不是患者的支付能力。
英国的医疗开支来源主要来自于政府税收和部分医疗保险。2002年，英国NHS体系的开支为600多亿英镑，预计2007、2008年会超过1000亿英镑的规模。而美国的人均医疗开支几乎是其他所有发达国家的两倍，其医疗开支来源主要来自社会医疗保险和私人医疗保险。
记者：欧洲大部分国家已经实现了全民覆盖的医疗服务吗？美洲国家的医疗服务又是怎样的？
贝汉卫：欧洲的多样性很强，主要有三种结构：公立综合模式、公立合同模式、公立＋私人服务模式。但政府最终的目标都是努力确保他们的人民能够获得全民覆盖和最基本的医疗服务。政府很显然为此承担了责任——在欧洲主要国家，通过政府出资，很多国家几乎都提供了全民的卫生服务覆盖。
根据欧洲的经验，卫生系统的融资方式的确能够影响到公平性，你越把这个负担推向个人，个人获得医疗就越难。这一点在欧洲是非常清楚的。私人保险在瑞士和美国是主流的形式，但是在欧洲主要国家，私人保险只是被用于弥补公共保险覆盖不到的一些地方，比如说私人保险可以提供更及时的服务，或者增加一些医疗服务方面的选择。
刘远立：美国于1965年建立了老年人与残疾人医疗保险、穷人医疗保险。这笔开支主要由联邦政府与州政府财政共同承担，以及社保工薪税。其他所谓的非脆弱人群，则选择民营医疗保险。美国社会医疗体系是私人保险和公共医疗服务结合的模式。
加拿大政府在1984年也立法建立起中央政府与州政府共同承担责任的全民医疗保险制度。加拿大全民医疗保险最大的特点就是其可携带性，也就是说不以工作和生活的变化而失去保障。
中国和墨西哥经济发展水平比较接近，卫生总费用占GDP比重也比较接近。值得指出的是，墨西哥在实施卫生改革之前，与中国情况相似，正规就业部门的职工和政府职员有公费和劳保医疗。墨西哥政府意识到在这种制度下，穷人能够得到的医疗实惠十分有限，因此墨西哥卫生医疗体制改革的特点是按需分配，公平为原则，首先让没有保险的人得到保险。改革实施以后，最主要的受益人群是低收入人群。这些都是值得我们在建设有中国特色的医疗保障制度中加以借鉴的经验。
记者：国务院发展研究中心和世界卫生组织今年联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革基本不成功。很多人认为这个失败的主要原因之一是投入不足，你们如何看待中国的医疗投入问题？
刘远立：中国对医疗有组织的投入比较少。所谓有组织的投入，最低一个层级是投入社区基础医疗服务，往上一些是投入社会医疗保险，再上一些就是由政府提供福利保证全民的医疗服务。也就是说个人生病以后，外面有一个有组织的力量帮助你。这种形式的筹资目前在中国确实是很不够的，现在中国人看病的大部分还是掏自己的腰包，而不是有组织的互济形式。
并不是说这种投入就等于政府必须从它的财政里面划拨多少钱过来。第一，政府要认识到这是个问题。第二，政府要想办法怎样通过直接增加投入的方式，或制定新的游戏规则，让个人直接掏腰包治病的比重能够下降，这个是终极目标。
贝汉卫：我们可以对比一下欧洲公共及各种来源支出的情况。上个世纪六七十年代的卫生支出快速增加，政府开始刹车。到1990年代的时候，一些欧洲国家又开始增加公共卫生支出。最后欧洲平均卫生总支出占GDP的8.4％，美国大约是13.2％。
刘远立：美国和加拿大经济水平最发达，他们卫生费用的水平结构上却存在着明显的差异。这表明医疗保障的具体形式和程度，与经济发展水平没有必然的联系，更多的是取决于社会价值观的判断。国际上很多人，包括加拿大政府和加拿大居民都认为加拿大不同于美国和其他国家的独特之处，就在于其完善的医疗保障制度。也就是说，医疗保障制度可以成为一个国家的品牌。
殷大奎：现在政府办医院和公立医院混为一谈。我国96％的医院都是公立的，政府全包是不现实的。而且现在政府对公立医院也不出很多钱，很多大医院国家只投入不到3％。我觉得政府应该加大投入。
现有的体制形成了医疗技术不值钱，变成了“以药养医”。我记得以前一个阑尾手术就30块钱，现在有所改善，但是医疗技术仍然不值钱。现在的药厂也是低水平竞争，药品已经第17次降价了，那么常用抗生素没了你能怪企业吗？不能，企业没有利润它只能停产。
欧泰格：我们对中国的药品不断降价确实有所担心。我们愿意看到更多的中国民众可以买到便宜的药品，并且我们认为中国政府很尊重民众的需求。但是如果一直降价的话，我想可能没有一个医药公司可以长期维持。
公平高效的医疗服务体系
健康是一个奢侈品。当一个人变得有钱的话就愿意在健康方面多花钱。在中国紧缺的医疗资源下，即使是很多大城市的高收入人群，也难以在拥挤的大医院获得满意的医疗服务。
据统计，中国的医生在诊疗时，平均与病人的交谈时间为三分钟。
更多的农村居民，因为经济原因和医疗条件限制，而被迫放弃就诊。
卫生服务可及性和公平性是衡量一个国家卫生政策和制度正确性的一项主要指标。一个良好的社会必须具备效率和公平两个要素，因此很多学者对于中国医疗服务未来走向，都提出了“公平”和“高效”两个关键词。
记者：在欧洲国家一个医生与一个病人的交谈时间大概是多少？
贝汉卫：我是从荷兰来的。一般来说在荷兰的基层医院，医生与病人的交谈时间一般是15分钟，这个是比较标准的问诊时间。这里面就牵扯到中国医疗改革不成功的原因，中国没有很好的协调和管理好医疗质量、成本和安全三方面的关系。这也非常奇怪，中国的政府体系非常强势，在方方面面都有指令，但是在中国一个医生如果敷衍了事，我们都没有地方去抱怨，这是非常奇怪的事情。政府在这方面应该更加积极一点，应该有长期的愿景，到底自己要发挥一个怎样的角色。
我听说现在中国负责医疗事业的总共有17个部委，相互之间没有任何协同。在卫生部内部也是一样，下面的各个司里面互相的观点也是不一样的。对于这一点我也觉得不可理解。
记者：中国人口众多，医疗改革任务艰巨。这种情况下，最先需要做的事情是什么？
刘远立：公平的医疗服务。国际上对“公平的医疗服务”的认识是，按需分配医疗服务、按能力的大小筹集医疗资金。我们看看最需要医疗服务的是哪些人———是那些穷人。
穷人发病率比一般人高，支付能力比一般人低。北美经验最本质的是“先雪中送炭”，美国的医疗保险不是搞全民的，而先把老年人、残疾人、穷人保障起来。墨西哥的医疗保险也是先把最低收入的人保障起来，让他们看病一分钱不掏，中央政府把这些责任承担起来。
所以现在我们最先要做的事情，应该是从公平出发，优先把没有基本医疗保障的人保障起来。
殷大奎：长期来老百姓接受的是“我在医疗服务上应该享有平等的权力”的概念。以前，公费和劳保医疗基本上国家全部负担，不仅如此，连职工的家庭医疗也一起负担。但是国家能力有限，满足的只是一部分人低水平的医疗需要，绝大多数民众特别是农村居民基本享受不到医疗保障。
目前我国96％是公立医院，占有的医疗资源达到90％以上，而效率十分低下。我国的“十一五”规划明确提出，要大力发展民营医院，但实际上情况很不妙，大的公立医院还是垄断了高技术的人才、设备和价格。这是当前处理公平和效率很大的问题。
记者：Henk博士是不是持“医疗服务应该全民覆盖”的观点？
贝汉卫：是的。在欧洲全民覆盖是一个主要的政策目标，意味着每个人在需要的时候都能够负担医疗卫生的价格，并且得到恰当的医疗卫生服务。在大多数欧洲国家，自费只占卫生总支出不到23％，大多数欧盟国家自费只占家庭总消费的3％。
对于政府来讲，就是要保证每一个人不管口袋里有多少钱，都应该享受最基本的医疗服务。你可以看到，即使是一些不富裕的欧洲国家，他们也都做到了全民的医疗覆盖。所以在中国如果有人说我们国家很大、我们还是发展中国家来做借口，做不到这一点，那么我认为是不应该的。全民覆盖并不意味着政府全部买单，个人可以掏一些，保险可以拿一些。但是政府应该有这样一个目标，让人人都可以看得起病。我前面提到的其他国家的做法和模式，中国可以借鉴。其他的国家能够做到，中国也应该能够做得到。
刘远立：中国医疗改革必须像经济改革一样，渐进的、摸着石头过河的方式，如果是休克疗法，则危险很大。
我国的医疗体制中有一些基本的东西是空白的。我们要坚持一个底线就是将基本的医疗保障惠及农民、下岗职工、流动人口等没有基本医疗保障权利的人群，包括向他们提供卫生知识、防疫服务等。
我告诉中国的卫生官员，医疗体制改革的过程和结果同等重要。我认为中国的决策过程中，还有不少需要完善的地方。尤其是当实施了一个政策以后，效果如何？这个评估体系需要在改革之初就设计好。
北美的经验给中国最大的意义是启发，而不是复制。
让人们负担得起的途径
在目前情况下，我们既不能像欧洲人那样可以享受到政府主导的全民覆盖的医疗服务，也无法像美国人那样拥有各类商业健康保险。好在国家发改委发布了医药行业的“十一五发展计划指导意见”，提及2010年我国要兑现对WHO的承诺，人人都享用卫生保健，全体居民都要得到基本医疗保障的覆盖。
中国的医疗服务体系，正在朝着让百姓负担得起的目标前进。至少，在国家管理层面，这一点已经达成共识。
记者：你们如何评价中国高层对于公共医疗卫生服务的态度？
贝汉卫：2003年的时候我们发现，中国对于医疗卫生的关注度还相对较低。比如当时在政府的一些工作报告中，对卫生事业还提得不够，也只是很少地提及了艾滋病问题和肺结核问题。这些情况在SARS之后有了很大改观。
我们作为世界卫生组织是有很多想法的，比如，中国在经济改革方面非常成功，看看北京，看看上海，但是看一看中国的医疗卫生，却发现中国把医疗服务当作市场中的商品在搞。医疗卫生不能当作市场的商品，政府应该发挥比较重要的作用。
刘远立：我经常对现在到美国参观的中国官员说，你们不要到美国卫生部或者美国疾病控制中心大楼里转悠，欣赏他们现代化的办公设备，而是应该到工厂学校去看看人家的公共卫生是怎么落实的。美国从幼儿园到大学，社会广泛参与卫生知识的普及，办法非常多。
记者：发改委已经提出我们2010年之前达到这样一个目标，人人获得医疗保健。您的看法呢？
贝汉卫：对这个规划我个人有一点不赞同。规划主要讨论的是扩大在农村的医疗服务，我认为这没有解决全民都能享受基本医疗的问题。做这样的判断是基于：首先这个机制是以现金报销为基础的，对很多老百姓来说，现金都没有，何谈报销？第二是报销比例过低，只有30％－40％可以报销，另外的60％－70％还需要老百姓自己掏腰包。因此很多人并不能参加这个体系。
中央政府做出的决策，必须让大多数人受益。让我欣慰的是，在今年的全国人大上，很多人提出中国应该实现人人享受医疗保险，并且每个人应该享受最基本的医疗服务。全国人大已经责成有关部门进行这个项目的研究，把基本的医疗做成一个服务包，改变现在自愿为基础的加入方式，而是强制性地使人们加入医疗保险体系。
记者：支付体系如何在政府、保险和个人之间达到一个好的比例，然后让每个人都获得需要的医疗服务呢？
贝汉卫：从各个国家支付的体系来说，一般是政府、保险公司和个人三方共同承担责任。但是现在中国的保险公司没有承担应该有的作用，他们追求利益的最大化，目标是保单赢利，至少不能亏本，这就难以起到帮助政府降低医疗服务价格的作用。中国目前还没有从保险公司机制中获取利益。
现在中国的人均医疗花费是80美元，如果体制改变，80美元能取得更好的效果。现在的体系鼓励医疗人员多开药，如果我的工资是根据开出多少药来计算，我也会给你多开点药，多做检查。有的时候我会开一个玩笑：世界上惟一一个头痛就要接受CT检查的地方，就是中国。
欧泰格：在美国医药开支当中，只有10％的医疗开支用于药品，其他的则用于住院和医疗服务等等。这个数字在中国就比较高。另外，美国和欧洲也有非常严格的药品批准过程和授权要求，欧美任何一个国家，不可能说一年会审批上万种药品，这种事情绝不会发生。
刘远立：就中国农村的医疗保障制度，我认为有三种不同的模式：对中国最贫困的地区，完全由政府提供医疗救助；中等收入的地区搞合作医疗；沿海地区的农村搞城乡一体化。
殷大奎：商业健康保险首先必须要有为国分忧、为民造福和行善积德的使命感。其次，健康保险必须专业化经营，加强与医疗机构的合作，通过做真正的健康保险，逐步地改变我们的医院和医生的行为，使病人能够少开药、少住院、少手术、少检查，在这样的情况下医院和医生能照样赚钱，甚至赚更多的钱，同时又能使病人接受到高水平的医疗服务。(P1183361)
