通古出新融中西 精研细论解疑难

——《疑难病证思辨录》读后

邢斌

用章回体小说的形式阐发中西医结合治疗疑难病证的经验，大概柯雪帆教授是第一人，而且独此一家，别无分店。柯老的这一实践，始于《上海中医药杂志》1978年11月的复刊号，乃应该刊负责人之邀而作。最初创作的20回本，由湖南科技出版社出版，名曰“医林掇英”，我在求学时曾从图书馆借回阅读。1998年2月买回人民卫生出版社新出的30回本，已更名为“疑难病证思辨录”，当时正是柯老患胃癌手术切除后的第2年。今年出的本书增订评释本，是50回本，且增加了30篇小说涉及问题的专题讨论。目前的篇幅是30回本的3倍多，超过40万字。一位大病后的老人，仍在为中医事业默默地、不懈地奉献着，而且拿出的是如此高质量的一部厚重之书，不免令闻者感动，读者欣喜。

本书最先吸引人的或许是它独特的体裁，流畅的文笔，生动的描写。但是作为一个医者，我倒不是很在意这些。最大的感受是两个字，一个是“通”，一个是“细”。作者是一个通人，通古今中西，并具有一种穿透力，好比穿透云雾的一道阳光，因此出语多新意，直中要害。在这种学识背景下，作者诊治疾病当得一个“细”字：诊查病人过细，辨析病情入微，细论虚实寒热与标本缓急。另外，作者的写法也堪称“细”，对一些同病异治与异病同治，反复比较，细细分析。

不妨先完整的读一回，来看看这“通”与“细”吧。 不必挑，就从第1回看起。一个老水手患大叶性肺炎，高热，咳嗽，痰少色白，舌色黯红，苔厚白腻满布，舌面湿润，脉弦数。实习医生小张了解到患者口渴预饮、便秘；而主治应医生还进一步问明了口渴喜热饮、量不多，素有便秘，自发烧前1天以来一直未大便，而且腹部不胀满。本书主人公钟老根据患者的职业风里来雨里去受寒湿多、高热却无热象反恶寒无汗、苔白腻、头不痛而重，辨为太阳寒湿，并且对为何不辨为热证作了解释。看来唯有诊查病情过“细”，才能正确辨证。看到这里，读者或许会想，《伤寒论》太阳病篇里只有伤寒、中风、温病，哪里有寒湿啊。作者已借小张之口提出了这个问题。原来太阳寒湿在《金匮》第2篇，《伤寒》有杂病的内容，《金匮》也有热病的内容，两者原本就是一本书嘛，应该读“通”。患者服药后汗出较多，热退神爽，脉静身凉。钟老却引《金匮》湿病篇原文“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，认为将有反复，且可能传经。果然，患者出现恶寒发热而无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，呕吐，是太阳少阳合病。但不能用柴胡桂枝汤，因无汗不能用桂枝汤故也。乃根据太阳表实，兼少阳证，用了“柴胡麻黄汤”。显然这是读“通”了《伤寒论》后的圆机活法。

书中不少病例的讨论，打“通”了古今中西的界线。比如第4回在景湖公社处理完一个肠痈病人，钟老分析了肠痈成脓后的4条出路，作者借应医生之口谈了西医学对此的认识，中西医学可以互相印证。钟老越谈越深入，弥漫性腹膜炎，中医看作脓毒内陷，至于慢性脓肿，则与《素问》腹中论、奇病论中所说的伏梁相近似，接着又根据中医外科估计预后的标准“五善七恶”对这个病人的预后作了判断。再比如第12回，1例骨嗜酸性肉芽肿，根据其头颅左侧肿块的表现，当参照中医外科骨瘤辨证采用消法，但参照其X片骨质损害却认为是肾虚髓消，应用补肾法。结果补消同用，服药1月肿块即告消失。钟老总结说：“内科要辨外在的证候，外科宜求内在之根源，中医与西医也可以互相印证，相互为用”。换句话说，内科与外科要“通”，中医与西医要“通”，“通”之后，治病自然游刃有余。上述是中医外科病，其他如中医内科常见之眩晕、头痛、发热更是谈古说今、融会中西，尤其对心律失常、心力衰竭阐发最多，读者宜留意焉。

诊查病人过细，依靠的是对各种诊法的领会和把握。比如前面已经举过的例子，问完口渴还得进一步问下去，问完便秘也还得进一步问下去，你也可以说这是问得细，但我更愿意说这是一种穿透力的表现。大医都有这种光照迷雾，直见本质的能耐。说到诊法，必然要说到作者对腹诊的运用。柯老是研究仲景学说的大家，而腹诊虽起源于《内经》，但到《伤寒》、《金匮》而大有发展，此后传入日本有了进一步的发展。因此，研究腹诊，必然要从仲景学说入手。本书共有10例用到腹诊，对于病情的辨析，虚实的衡量，具有重要意义。小说后有“评释第17”专论腹诊，可供读者学习。

虚实寒热与标本缓急的把握，在诊病中非同寻常，笔者在读书临床中也深有体会。可惜的是，一般医书都语焉不详，或详于理论而乏实践支持，或只有医案报道全凭读者领悟。本书有较多篇幅讨论这些问题。比如第19回的3例脾胃病寒热夹杂的案例，分析了为什么脾胃病会出现寒热夹杂的情况，西医学可能的解释，张仲景的泻心汤该怎么用，理法方药一气呵成。紧接着第20回，是7个寒热夹杂的病人，病位超出脾胃。有胃热而肾阴阳两虚，有脾寒而肝热，还有温振肾阳、通补胃府、清熄肝风三法并用者，别开生面而启人心智。第22回治一小儿外感咳嗽用补药，引出钱乙“治嗽大法盛即下之，久则补之，更量虚实，以意增损”二十字诀，并结合病例讨论了如何“量虚实”。接下来又讨论了虚人外感和里热兼虚的证治。第5、28、29、33、36回都是复杂证候，辨明标本缓急是论治的前提，有的属于甚者独行，有的属于间者并行。当然书中疑难病例甚多，绝不限此4回，只不过这4回较明确讨论而已，其他病例大多也牵涉这些问题，值得细细体会。此外，“评释第6”也作了讨论。

作者的写作手法很细腻，特别喜用比较的方法来揭示同中之异与异中之同，这正是作者所说的“正确认识客观事物”的途径。这样的例子极多，非一时半会儿所能尽道。总之，无数胜景还需读者细细品味，这里不过根据我的感受论述一二。

但是，走笔至此，却也想说些疑惑：中西医结合治疗疑难病证的方法与经验，真的适合用章回体小说的形式吗？这部作品无疑是成功，甚或可以说是前无古人，后也难有来者的杰作。可是，小说的形式无疑会影响、束缚它所要表达的内容。虽然柯老已经增写了评释30篇，但总没有一种浑然一体，一气呵成的感觉。如果，柯老能将思路与方法分专题讨论，临床经验按系统讲授，或许行笔会更舒展、更流畅，材料会更丰富、更完善，读者的收获也许会更大。衷心祝愿柯老身体康复，再写新作！

写于2005年