药的问题在哪里？
——医改系列评论之十

周其仁
经济观察报 2007年3月26日 星期一

药品和医药器械销售中的“回扣”行为，在分析上与医疗红包并无不同。不开正门，歪门邪道层出不穷就是了。但是，我国药品高额回扣现象，发生在医药生产领域相当充分地开放了市场竞争的背景之中。为什么药品的竞争没有沿着价格战的路线展开，从而把竞价好处让给了患者，反而打开了“回扣战”，维系了一个持续的“药价虚高”局面呢？

我们先看一下医药生产经销的大概情况。2005年全部国有和规模以上非国有医药制造业企业，大数约为5000家。医药分销商呢？全国足有7000家之多。此外，医药生产和经销早不是政府或国有的一统天下，多种所有制包括国有、股份、外资、民营，一应齐全；大小规模，所在多有。这表明，医药生产和经销的市场准入之门，开放程度远高于医疗服务领域。两个月前到贵州，当地朋友介绍在这个“黔地无闲草”的地方，制药是致富的一大门径。小药厂果然不少，一个民营老板手下拥有几家药厂的，也不算稀奇。说医药这个行当“高度市场化”，怎么看怎么像。

换一个行业，如家电、服装、制鞋、摩托车或汽车，要是数千家制造公司外加数千家经销公司竞相出售自己的产品，会出现什么结果？理论推断和经验一致：卖家和卖家相争，一定是同质产品的价格越杀越低。除了成本管理很有一手的，其他众多厂商谁也挣不到什么钱，差不多都苦哈哈地在为提高买方福利做贡献。医药行当究竟有什么特别的，众多生产厂家和经销商家偏不互相压低价格，却比赛着抬高“回扣”？

想了很长时间，结论是，“回扣”也是一种杀价！不对吗？菜贩与菜贩相争，八毛一斤的蔬菜杀价而成六毛，你我作为买家得到的甜头，说是因杀价而得，可以；说菜贩们给了两毛钱的“回扣”，也可以。是的，天下所有商家在竞争力量的逼迫下，让给买方的一切价格折扣，讲到底都是“回扣”。不过在习惯上，人们把直接由最终消费者获得的竞价好处叫折扣，而把由中间代理人获得、却没有为最终消费者享用的竞价好处，叫“回扣”。

回到药品市场上来。问：数千家制药公司与数千家经销公司彼此相争，究竟是把药品价格向上抬，还是向下压？答案是向下压。不过，这个竞争压价的结果不容易直观，因为粗粗看去，药商们彼此竞争抬高回扣的给付，而羊毛出在羊身上，回扣加到了药价之内，最后还是要由患者埋单的。不少朋友认为，药价虚高，虚就虚在回扣上。没了回扣，药价还能那样高吗？

这样想，不无道理。不过事情还可以有另一种想法，要是医院和医生就是药品的最终消费者，药商们竞相抬高回扣的行为，还不就等于竞相杀价给“医患合一”的买家带来好处吗？是的，倘若阁下是位医生，药代上门推销的那款药恰好是自家所需，那么对方给付的回扣越高，岂不等于折价越多？无论如何，“回扣”也罢，“折价”也罢，讲到底都是卖家（制药公司及其经销商）让给买家的。

不是故意与读者玩思维游戏，而是换个思路，有助于认清药品回扣问题的症结所在。简单讲，回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益，可是这部分利益，没有落入患者的口袋，却进了某些医院和医生的腰包。本来患者付费给医院和医生，包含着请对方为自己提供代购药品服务的意思。后者受人之托，身居其中大拿回扣，把药商竞争降价的好处悉数通吃，却让自己的委托人即患者抱着一大堆价格虚高的药品回家——是可忍，孰不可忍耶！各界骂声四起，就是由此而来。

冷静下来想，患者还有其他的选择吗？一个办法，干脆越过靠不住的中间代理人，直接购药。数据说，我国经由医院以外的药店零售的药品，约占总量的30％。问过几位行家，一致认为这个比例实在过高了。他们说，未经医生处方直接在药店出售的药物之多，中国应该在世界上名列前茅。患者直接购药，固然免除了“回扣”的困扰，不过，其他困扰挥之不去。

原来，药品是一种高度依赖专业知识才能“消费”的产品。“对症下药”是一句中国的老话，可是何为“症”，确诊之后又选哪一种药才比较“对”，非专业判断不可。离开了专业知识和专家经验，就算能读懂药物说明，患者不敢、一般也不可以贸然自己用药的。何况很多药物的说明，真正要读懂也并不容易。

这点重要，有助于我们理解，为什么药品与医学知识常常要捆绑到一起，才便于销售。这决不是说非捆绑不可，而是说分开来要讲条件。我国医改中热门一时的“医药分家”模式，要求医生只管开处方，患者拿了处方可到独立于医院的药店购药。如是，药商彼此竞争的折价好处，不就可以直接归患者了吗？

问题是，这套来自先进之邦的办法，实施起来要讲条件。法律规定似乎容易搬，可相应的执行环境没有同时搬来，照猫画虎就不知道出什么结果了。道德也重要，医生总不可以凭专业知识误导患者胡乱用药吧？可是道德向来靠社会歧视维系，前提是不道德的行为很容易被观察到，从而可以施加歧视来约束行为者。问题是，医学知识高度专业化，究竟什么才算“对症下药”，什么才算乱用药，不是你我一眼就看得明白的。不可视的道德或“缺德”行为，靠社会歧视来约束，对路吗？

还是要到“医药分家”的经济条件里找出路。首先，拥有医学专业知识和经验的医生医院，数目不能太少了。逻辑上，供方彼此竞争达到一定限度，才会出现把合格的专家知识独立出售、放弃捆绑收益、借此取悦患者的诱因。因此，医疗服务的准入是关键，只有降低合法行医的门槛，才能刺激医疗知识的有效供给和彼此竞争，才为“医药分家”奠定了基础。

其次，医生专家知识的报酬水准要大体反映其相对稀缺的程度。否则，无从充分调动专家知识的供应，或者更糟糕地，逼迫专家知识向着不利于患者的方向运动。想清楚了，不管叫什么体制，医疗专家知识总是掌握在医生手里的。中国的实际情况是，医疗服务准入门槛过高，而医护人力资产的相对价格紊乱。这当然不是推行“医药分家”的合适环境。勉为其难下死命令推行，祸害转移，防不胜防，还不如不了了之。

其实，“医药分家”失败的原因，也就是药品“回扣”屡禁不止的原因。本文的分析表明，祸根不在药，特别不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医，在于对医疗服务准入和相对价格的不当管制。不求治本之策，头痛医头，甚至头痛医脚，历史上怕要以庸医留名。