从赤医到乡医
——医改系列评论之十四
周其仁
经济观察报 2007年4月30日 星期一
一般印象，自上世纪80年代以后，农村的赤脚医生就消亡了。但是，2003年进行的第三次全国卫生服务调查却指出，农村地区53.5%的患者仍在村级卫生机构看病。问题来了：既然农村的赤医体系已经消亡，那么又是谁在村庄一级为全国过半数的农民患者看病呢？
是乡村医生，也就是本文简称的“乡医”。2004年1月1日开始实施的《乡村医生管理条例》第二条说的“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，这是我找到的乡医的最正式定义。
不是那么好懂的一个定义。其一，乡医尚未取得执业医师或助理医师的资格；其二，他们已经“注册”在村医疗机构从事医疗服务。为什么还没有执业资格，乡医们却已经可以“注册”、并在实际上已经从事着村庄一级的医疗服务活动呢？
原来，今日农村里的乡医，主体就是毛泽东时代的赤医。诚然，除了当年的“正牌”赤医，后来陆续还有一些受过中等医学训练、但尚未考得执业医师或助理医师资格的新生代，也进入了乡医的行列。抛开年龄和资历，新老乡医在一点上是共同的，这就是他们都没有得到国家卫生行政当局执业行医的资格，却都可以在村庄一级合法行医。
是的，乡医倘若进城活动，一定就是非法行医了。不仅如此，按照上引法律条文的严格含义，只要超越了“村医疗卫生机构”的范围，乡医的行医活动也就不再合法。就是说，中华人民共和国的法律，对不够执业行医资格又网开一面，允许 “注册行医”的，不多不少，仅限于村庄一级。这到底是怎样一回事？
讲到底，法律可以规范的，不过是一个中国的现实而已。化繁为简，这个中国现实的显著特点，就是根本不足以动员足够的正规医生——哪怕是受过最起码的现代化医学训练、从而按现代化的一般标准刚刚可以满足执业行医的起码资格—— 到村庄一级为人数最广大的农民提供医疗服务。在这个现实面前，要坚持现代化医生标准并奉行 “宁缺勿滥”政策，结果就一定是“农民缺医少药，得不到医疗”。
毛泽东的赤医政策，其实就是认识到即使优越性被吹到了天上，也没有解决上述难题。迫不得已，毛泽东向传统寻找出路，这就是动员农村本地既有人才、利用传统的中医中药技术，在村庄一级建立一个“总比骗人的医生与巫医的要好”的乡村赤医体系。讲过了，赤医经验最重要的地方，就是“大幅度降低行医的合法门槛”。
赤医的经济载体是人民公社。给定当时的历史环境，没有、也不允许有其他经济组织来容纳赤脚医生的服务。因此不少人以为，随着包产到户和人民公社的解体，赤医也随之寿终正寝了。例如有学者写到，“集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。目前，全国大约50％左右的村卫生室已变成了个体医疗点。……现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。”（见王绍光，“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》2003年第7期。）
这里引用的数据当然都反映了一部分事实。不过，还有另外一部分“事实”却被忽略了。比如，即使在集体经济没有崩溃的时候，赤医领取的也是“工分”，而不是国营工人或大学教授领取的“工资”；村庄卫生所由乡医承包或分散单干之后，仍然向村民提供收费的医疗服务；以及最重要的，随着包产到户改革，农民的生活生产方式发生了很大的变化，由此引起农民的需求、其中包括医疗服务需求的相应变化。
我的看法，只有把那些显眼的事实与那些被忽略的事实放到一起分析，才可能得出比较中肯的意见。举一个例，“现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二”，到底应该怎样看？愚见以为，先要问一问1975年的赤医数量是不是真的很切合实际需要？我自己算是那个年代的过来人，对“伟大领袖发号召”之后，层层加码“落实”的历史图景记忆犹新。加上人民公社集体行的是工分制（以评出来的工分分配实际创造的实物和货币），即便一个生产小队养100个赤医似乎也“养得起”的——横竖全部工分变“毛”、每个工分的分值更不值钱就是了。
这就是说，集体时代的赤医数目经由一个工分贬值的机制，可以既不反映当时村庄一级的真实医疗需求，也不代表真实的服务供给。1974年《红旗》杂志向全国推广上海川沙县江镇公社的经验，说一个1500人的生产大队配备3名赤医，1人在大队卫生室值班，1人下生产队搞防治，1人参加农业劳动，实行 “三三轮换制”。天知道当时全国究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的 “理想国”。就算搞成了，那3个赤医真可以顶3个算吗？
况且，包产到户启动了农民向其他地方的农村、城镇、城市的流动，在规模上应该创下人类移民史的一个记录。现在每年一度的春运，就有一亿几千万人上路（其中绝大多数是农民），是祸是福，这里姑且不论，如此大规模的人口移动，难道不影响医疗服务需求的改变？与“讨饭也要开介绍信”的年代相比，村庄内的医疗需求有所萎缩，村庄外的医疗需求增长强劲，由此引起农村医疗服务布局的相应变化，真的就是那么“反常”吗？
其实，“集体经济崩溃”，并不等于、也不可能等于农业生产以及农民的经济社会生活也一起就“崩溃”了。实际的情形有别于智者高高在上的想象，因为普通人的日常生活似乎总是连续的。困难是，昔日的赤医究竟怎样转化为今日的乡医的？
老实说，要懂一点人民公社垮台后赤医的实际变化状况，与其读那些搬数过纸的“科学”论文，还不如从一些平实可靠的记叙入手。上周提及浙北长兴县虹星桥镇乡医高福初，就是教我认知“从赤医到乡医”转变逻辑的一位老师。我交代过自己的方法：利用可以深入讨论的当面访谈机会，验证、推敲那些在阅读学术著作、新闻报道以及各类统计资料时尚不完全明了的关于事务现状及其变化趋势的判断。
乡医高福初原本就是一位赤医。他的行医本领，来自入伍时部队的训练、转业后大队出工分送到县五七大学的培训，以及毛泽东放发了赤医许可后的实践机会。上周讲过了，这样一位赤医在人民公社时代，综合的经济社会地位不比大队干部为低。那么，公社体制瓦解之后，老高的命运如何呢？
“工分保障没有了”，老高家里也分到了土地。不过，高医生掌握的医疗技术并没有因此作废——村里的老乡还是要请他看病。这一点对我启发颇大：“工分保障”不过是形式，村里的农民对可及的医疗服务的需求，才是事情的根本。不是吗？公社解体并没有带走农民的医疗需求，而只要这种需求还在，农民养医的本质就没有变。
变化的是获取报酬的形式。赤医靠集体工分、乡医靠个体患者的现金。由此派生出来的一个现象，就是赤医之间的收入差距较小，而乡医可就不同了：肯干、能干、服务好的，与医术平平、态度又不那么好的乡医之间，收入差距逐渐拉大。以虹星桥镇为例，近年乡医收入高的每年达10万，低的也有1－2万。平均估计，乡医还是维系了位居当地收入的中上水平。
老高介绍，“乡医收费主要靠药”。原因是，农民对独立的医疗服务似乎评价不高。老话说“药到病除”，“看医生”无须破费，拿到了除病之药再交钱才比较合乎农民的公道。更令人意外的是，“以药养医”早在公社时代就开始了。那时虽有“看病打针不化钱”的宣传口号，但实际上赤医还是收几分钱挂号费；药费开始由集体贴，后来也要收费，办法是“赤医决定用的药，收药价的30％；患者指定用的，收100％”。
上文提及的村庄接生员人数锐减，老高的看法是农村妇女生养方式的转变。浙北农村算不上全国最富有的，但1990年代以后，当地农村妇女除非意外早产，绝大多数都到乡镇卫生院生孩子。需求变化了，还要那么多乡村接生员干什么？
小结一下。赤医并没有随公社时代的结束而消失。整体看，他们不过转变为乡医而已。从经济基础讨论，原来的集体经济工分制，被患者交费、现金给付、以药养医、以及村庄医疗需求向乡镇和乡镇以上医疗机构集中所替代。其中，除了最后一点，即部分村庄医疗需求向上提升，新一代乡医看来也就是传统的农村医生。历史转了一大圈，莫非其中真有什么宿命吗？
发表于 2007-5-14 22:19
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发表于 2007-5-17 09:48
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